作者：李賀

來源：醫(yī)學界呼吸頻道

侵襲性肺真菌病臨床表現不典型易被基礎疾病所掩蓋，確診通常需要侵入性的組織標本，而侵入性的操作過程常因患者的病情所限難以實施。因此有較高的漏診率。目前國內大多數醫(yī)院都在開展非侵襲性實驗室技術如G試驗和GM試驗，成為真菌感染的診斷標準之一，以提高真菌感染的陽性率。但G試驗、GM試驗在診斷真菌感染中究竟有多大意義？兩者有何區(qū)別？本文做一闡述。

一、什么是G試驗、GM試驗？

1、G試驗：又稱1,3-β-D葡聚糖試驗，檢測的是真菌的細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖，人體的吞噬細胞吞噬真菌后，能持續(xù)釋放該物質，使血液及體液中含量增高。1,3-β-D葡聚糖可特異性激活鱟變形細胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗。

2、GM試驗：檢測的是半乳甘露聚糖（glactomannan,GM），半乳甘露聚糖是廣泛存在于曲霉和青霉細胞壁的一種多糖，菌細胞壁表面菌絲生長時，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原，可以通過酶聯免疫吸附試驗法進行檢測。

二、兩者在診斷真菌感染中的意義

根據侵襲性肺真菌病診斷指南，真菌感染的診斷因素包括宿主因素、臨床特征、微生物學檢查、組織病理學。確診疾病必須依賴組織病理等有創(chuàng)檢查和操作，培養(yǎng)過程又需要一定時間，從而無形中增加了漏診率，而新的血清學診斷方法，包括G試驗、GM試驗以及對于真菌特異DNA的PCR技術，與臨床征象、微生物培養(yǎng)，尤其是CT掃描一起，為開始搶先治療、監(jiān)測疾病病程、評價治療反應提供了更多有參考價值的資料。其中G試驗、GM試驗連續(xù)2次陽性為有意義的檢查結果。

人體的吞噬細胞吞噬真菌后， 能持續(xù)釋放1,3-β-D葡聚糖，使血液及體液中含量增高。通過 G 試驗檢測1,3-β-D葡聚糖的含量能夠及時反映真菌感染情況。G試驗適用于除隱球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期診斷，雖能測得包括曲霉和念珠菌在內的更多致病性真菌，且初步的臨床研究顯示有較好的敏感性和特異性，假陽性率較低，但它只能提示有無真菌侵襲性感染，并不能確定為何種真菌感染，這是此方法的缺陷。

同時以下情況可出現假陽性：（1）使用纖維素膜進行血透，標本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；（2）靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；（3）鏈球菌血癥；（4）操作者處理標本時存在污染。另外，使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經胃腸道進入血液等也可能造成假陽性。

GM試驗主要針對于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。曲霉菌感染部位主要集中在肺部，從而引起肺部侵襲性曲霉，診斷曲霉菌在肺部是定植還是侵襲性生長，關鍵在于其是否合成GM.如果痰液或肺泡灌洗液標本培養(yǎng)到曲霉菌 且GM試驗檢測結果為陽性，即可診斷為曲霉菌侵襲性感染。GM試驗?？稍诨颊吲R床癥狀出現前5-8d獲得陽性結果，并可對血清、腦脊液、肺泡或支氣管灌洗液進行檢測，因而往往可以使診斷提前。所以GM試驗是診斷侵 襲性曲霉感染的微生物檢查證據之一，通過檢測GM值也可以作為治療效 果的參考指標之一。

GM試驗對其他真菌檢測無效，且敏感性和特異性受諸多因素影響，以下情況可出現假陽性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生兒和兒童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。以下情況可出現假陰性：（1）釋放入血循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在而是會很快清除；（2）以前使用了抗真菌藥物；（3）病情不嚴重；（4）非粒細胞缺乏的患者。

三、臨床應用注意

（1）G 試驗和 GM 試驗檢測的物質不同，代謝規(guī)律存在差異，影響因素也有較大差別，二者不能互相取代。二者聯合應用可以提高對侵襲性真菌病的診斷能力。

（2）GM 試驗和G試驗均存在假陽性結果，可以通過多次檢測來降低假陽性率。因此，G 試驗和 GM 試驗陽性的病例仍需結合臨床表現綜合判斷是否存在真菌感染。

（3）我國的侵襲性真菌病指南把連續(xù) 2 次 GM 陽性作為微生物感染的標準，臨床上經驗性治療早期應用，會使血清 GM 濃度降低，出現假陰性，連續(xù) 2次血清 GM 陽性的標準不易達到，會給臨床醫(yī)生帶來困惑。

（4）影響 GM 試驗結果最常見的因素為 β-內酰胺類抗菌藥物的使用，尤其是哌拉西林/他唑巴坦，因此在檢測曲霉菌半乳甘露聚糖時，應避免給患者使用此類藥物。