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腎癌伴腔靜脈癌栓屬于腎癌中的復(fù)雜情況，手術(shù)面臨大出血、血栓脫落帶來(lái)的致死性并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高，關(guān)于腹腔鏡腎根治性切除加下腔靜脈癌栓取出術(shù)的報(bào)道明顯增加，但機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎根治性切除加腔靜脈癌栓取除術(shù)的報(bào)道甚少，尤其對(duì)于左側(cè)腎癌伴下腔靜脈瘤栓切除術(shù)的手術(shù)步驟目前尚無(wú)詳細(xì)報(bào)道。張旭教授團(tuán)隊(duì)針對(duì)于左右側(cè)腎癌的解剖學(xué)的不同，科學(xué)地設(shè)計(jì)了兩側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓的詳細(xì)手術(shù)步驟，并將研究成果發(fā)表于國(guó)際權(quán)威泌尿外科雜志《European Urology》。 從2013年5月至2014年7月對(duì)17名伴有腎細(xì)胞癌伴下腔靜脈瘤栓的病人在解放軍總醫(yī)院泌尿外科接受了機(jī)器人輔助腹腔鏡下腔靜脈瘤栓切除術(shù)。其中包括13例右側(cè)腎癌伴下腔靜脈瘤栓，4例為左側(cè)腎癌伴下腔靜脈瘤栓。4例病人伴有I級(jí)靜脈瘤栓，13例伴有II級(jí)瘤栓。中位瘤栓長(zhǎng)度為4.2（1.7-8.5）厘米。 對(duì)于右側(cè)腎癌，首先將下腔靜脈尾側(cè)、左腎靜脈和下腔靜脈頭側(cè)依次阻斷，切開(kāi)下腔靜脈，取出瘤栓，再行根治性右腎切除術(shù)；
我們總結(jié)手術(shù)的關(guān)鍵步驟有以下幾點(diǎn)： 第一，術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞，對(duì)于左腎腫瘤，有必要行術(shù)前左腎動(dòng)脈栓塞，對(duì)于右腎腫瘤，術(shù)前右腎動(dòng)脈栓塞可幫助減少術(shù)中滲血，也可以選擇術(shù)中分離并進(jìn)行結(jié)扎； 第二，確定瘤栓上端位置，術(shù)前影像學(xué)可以幫助確定具體位置，術(shù)中可以使用器械輕夾腔靜脈來(lái)確認(rèn)是否有瘤栓； 第三，下腔靜脈屬支游離，包括生殖靜脈、肝附屬靜脈、腰靜脈、腎上腺靜脈，術(shù)者要熟悉腔靜脈解剖，且能夠熟練進(jìn)行鏡下縫合，分離出屬支后應(yīng)小心使用Hemolock依次阻斷； 第四，左側(cè)腎臟腫瘤手術(shù)難度更大，因?yàn)樯踌o脈左右側(cè)解剖位置不同，進(jìn)行左側(cè)腎癌伴瘤栓時(shí)，阻斷右腎靜脈后，右側(cè)生殖靜脈不能夠回流腎臟供血，故右側(cè)腎臟的熱缺血時(shí)間將會(huì)增加手術(shù)難度； 第五，左腎腫瘤術(shù)中使用endo-GIA阻斷左腎靜脈，因?yàn)樽竽I靜脈較長(zhǎng)且腸系膜上動(dòng)脈較為固定，很難在一個(gè)體位下完成所有操作，只有先將左腎靜脈阻斷，完成下腔靜脈瘤栓切除術(shù)，然后在翻轉(zhuǎn)體位，完成左腎根治性切除術(shù)。 第六，術(shù)中超聲判斷瘤栓是否侵犯腔靜脈壁，因?yàn)?/span>僅僅依賴術(shù)前影像學(xué)檢查并不可靠，當(dāng)瘤栓侵犯靜脈壁時(shí)，可完全結(jié)扎腔靜脈尾端，腔靜脈回流可由側(cè)支循環(huán)所代償。 Reference WangBaojun, Li Hongzhao, Ma Xin, Zhang Xu, Gu Liangyou, Li Xintao, Fan Yang, GaoYu, Liu Kan, Zhu Jie.Robot-assisted Laparoscopic Inferior Vena Cava Thrombectomy:Different Sides Require Different Techniques. Eur Urol (2015),http://dx./10.1016/j.eururo.2015.12.001. |
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