來源：醫(yī)學界消化頻道（內鏡學習驛站出品）

作者：薛潤國  蘇彬  承德市中心醫(yī)院內鏡室

上期內容對結腸鏡的單人操作的相關知識做了一個簡單的鋪墊，主要是“為什么選擇單人操作”、“結腸鏡操作難點的比喻”和“設備技術進步帶來的操作便利”三項內容，不過因為“單人操作到底難在哪”文章沒有給出答案，使隨筆式的內鏡操作體會有成為“標題黨”的嫌疑。此內容為個人體會的連續(xù)性文章，有關單人結腸鏡的操作的內容可能需要2-3期內容進行連載， 受時間、篇幅與構想所限，單次內容不能完整表達全部想法。后續(xù)的內容會逐漸上傳上來，僅供參考；當然了，也歡迎批評指正。

結腸鏡操作難不難？首先這僅對一部分人來說是個問題，并不是所有人都有這個問題。因為“難者不會，會者不難”，對于結腸鏡操作經驗豐富的醫(yī)生來講，“單人操作”的插鏡根本不是問題，他們的主要任務不是插鏡而是退鏡細心診斷和特殊部位的內鏡下治療；而對于初學者或者經驗不是很豐富的醫(yī)生來講是很大的一個問題，卻又是一個想說又說不太明白的感覺。所以“難者不會，會者不難”。

就個人工作經驗來說，操作的成功、熟練與遇到問題后再解決是結腸鏡插入操作的往復循環(huán)逐步提高的“三部曲”。如果您是一個結腸鏡操作的“舞林高手”，那希望我下面的體會不會影響你原有的操作習慣和個性特點。

如果像這樣的結腸，你認為結腸插入過程很難嗎？

結腸形態(tài)的3D動畫，了解結腸形態(tài)的真實形態(tài)

結腸操作的難題主要原因是“軟管進軟管”，而且這個軟管彎曲多甚至彎曲大，從而形成“被迫”結袢。結腸鏡在有限的腹腔內結袢，會導致鏡身可操作長度不夠、方向難于控制和病人劇烈疼痛等多種原因使內鏡插入不成功。我在沒有病人可做時，就用浴巾卷筒做一個模擬的結腸彎曲，進行插鏡體驗“軟管套軟管”的難以控制性。

下面說說這個三部曲吧。

第一階段：了解常見結袢部位，努力靠近回盲部

結腸鏡插入操作的第一階段就是成功，那就意味著大多數完成插入的結腸鏡操作可能是帶袢進鏡抵達回盲部的。那么常見的結袢主要出現在哪個部位呢？個人呢覺得主要在乙狀結腸（直乙和降乙交界）、脾曲和橫結腸。當然還有不常見的、個別的和奇特的情況。通過帶袢、拉直、壓腹等處理用120厘米的鏡子還是能夠完成許多病人的插入操作的。

這就是示意了乙狀結腸和橫結腸在插鏡時形成袢的示意圖。如果成袢了以后，首先病人會喊疼而且是劇痛（個別病人居然會說“我的肚子要疼爆了”），其次鏡子可用長度不夠，再次就是方向控制不靈活。這個方向控制不靈活，既包括大小鈕的對彎曲部“上、下、左、右”方向的控制，也包括鏡身旋轉失靈---轉不動了。

如果進鏡過程結袢了，你還能讓病人不疼，也有足夠長度進鏡抵達回盲部，這種情況的幾率非常小，小到可能每個病人都會有插入“難點”；而且如果這個病人的肝曲或者乙狀結腸有個小的病變需要切除，會讓你感覺到非常的別扭，甚至于出現出血和穿孔的意外大大增加。所以，減少病人痛苦和提高檢查治療質量還是非常重要的，還是要考慮考慮結腸鏡插入的少結袢、不結袢或隨時解袢（拉直鏡身），才是大部分病人結腸插入、精細檢查和細微治療的“坦途”。

第二階段：熟練---提煉自己的操作體會與習慣

這張圖也可以簡單說明，在初學結腸鏡插入的操作成功率不太穩(wěn)定（好做的也能完成，不好做的就應對乏力了）。在操作例數達到500例左右，操作的的成功率也基本達到穩(wěn)定的狀態(tài)，這就是你的結腸鏡插入水平了。所以在理論技術的指導之下，給你的比較多的操作鍛煉機會非常的重要。僅有單人操作的理論是不行的。

但是也必須感謝單人操作的開創(chuàng)者、先行者以及為后來的發(fā)展做出努力的前輩，他們給我們做出他們大量實踐后的理論提煉。經典的就是工藤進英的結腸鏡插入法；國內的山西省人民醫(yī)院陳星教授的單人結腸鏡操作。這些都是我們學習摸索的楷模和指導。同時也有行業(yè)內的精英做出的實踐努力。像網名為“七劍”和“浮萍”的老師，都是單人操作的高手，在專業(yè)論壇上少不了這些先行者對單人操作實踐做出過許多的貢獻和努力，致敬！

第三階段：遇到問題----特殊病人的結袢與難于操作的部位

上面所寫內容，對于結腸鏡操作的“成手”或者經驗豐富高人，可以不用看了；不過高手還是很難“天下無敵”的，就像“高手總會遇到高手”一樣，單人操作的“舞林高手”還是會碰到難做的病人的。

當求道者RYU遇到格斗家KEN,你熟悉嗎？

那么一些那么不常見的問題出現在哪個部位呢？主要在我們認為本應該是沒有彎曲的部位卻出現了異常的彎曲，而原應該出現的彎曲出現了更大的彎曲甚至是扭曲；當然還有結腸張力與懸吊結構的異常，后面有機會再說，今天暫不贅述。下面這幾個病人就是我在工作中遇到的難以操作的病例，傳上圖片來，大家探討。希望看到這幾張圖后對難做的結腸鏡操作有所幫助。

上面這幾個病例都是工作中遇到的相對比較難做的病人。當我完成檢查后便讓患者做了進一步檢查，得到的這幾個圖像。即使我們可以還原這個3D圖像進行模型化的話，插入也是比較困難的。用這些圖像您想一想，這些病人如果讓你做結腸鏡檢查，會不會“進退自如”呢？這些病例，我都是在比較費時費力的情況，用翻身和病人“深吸氣屏氣”結合“小幅擴圈旋鏡”而不用壓腹等技巧完成插入抵達回盲部的（下期內容就個人操作的技巧再談一下體會--“抗力旋鏡”）。

當然還有更奇特的結腸形態(tài)，上傳圖片僅供學習參考。你先看看圖，預估下你自己能不能很好的完成他們的結腸鏡插入檢查呢？