編輯：Tony Ge

來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施

1）做好呼吸機清潔與消毒：呼吸機的消毒主要是指對呼吸機整個氣路系統(tǒng)，如管道、傳感器、內(nèi)部回路及機器表面的消毒，若未按呼吸機說明書的正規(guī)程序操作，或?qū)⒁?guī)定一次性使用的物品重復(fù)使用，都會影響其安全性和有效性。因此清潔、消毒呼吸機時，嚴格按照消毒管理規(guī)定進行才是安全的措施。

2）呼吸機管路的更換：因患者呼吸氣體的溫度與環(huán)境溫度的差異，呼吸機管路中常產(chǎn)生冷凝水，而醫(yī)護人員的吸痰等操作或患者分泌物污染冷凝水會滋生病原體，當受污的冷凝水進入患者氣道 內(nèi)可導(dǎo)致 VAP。并且機械通氣患者無需定期更換呼吸機管路，除非管路破損或被污染時應(yīng)及時更換。

3）濕化器類型選擇：對需要高流量 （60-100L/min）送氣系統(tǒng)的患者或存在肺分泌物異常黏稠、黏液栓或有痰痂形成時通常 選用 HHs,而 HMEs 常在運輸、麻醉等短時間的通氣時應(yīng)用。但在 VAP 的預(yù)防方面，兩種濕化方式孰優(yōu)孰劣仍存爭議。采用熱濕交換器或含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器作為濕化裝置更合適。

4）細菌過濾器：細菌過濾器常放置在吸氣管路和（或）呼氣管路內(nèi)，放置在吸氣管路內(nèi)可防止呼吸機送出氣體內(nèi)的病原體進入患者氣道，放置在呼氣管路可防止患者呼出氣中所含病原體污染呼吸機，但缺點是可增加氣道阻力和無效腔。機械通氣患者最好不常規(guī)使用細菌過濾器。

5）吸痰裝置及更換頻率：吸痰是機械通氣患者最常進行的侵入性操作之一，對清除氣道分泌物、維持氣道通暢、改善氧合具有重要意義。早期多采用開放式吸痰裝置，但由于在操作過程中需要分離患者與呼吸機間的管道連接，不利于保持氣道壓力和密閉性。除非裝置破損或污染，密閉式吸痰裝置無須每日更換。

6）ICU內(nèi)纖維支氣管鏡的應(yīng)用：包括纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管、纖支鏡診斷（分泌物取樣、活檢）和經(jīng)纖支鏡氣道分泌物引流等。纖支鏡操作是 VAP 發(fā)生的獨立危險因素，嚴格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護很重要。

二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施

1）氣管插管路徑與鼻竇炎防治：有創(chuàng)機械通氣患者需建立人工氣道，包括氣管插管和氣管切開，其目的是保持患者氣道通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進行機械通氣輔助呼吸。氣管插管分為經(jīng)口途徑和經(jīng)鼻途徑，經(jīng)口途徑操作較易，可用較大管徑的導(dǎo)管，氣流阻力較小，便于氣道分 泌物的清除。缺點是容易移位、脫出，如果脫出后重新插管，將增加患者VAP發(fā)病率； 患者不能閉口，耐受性較差；不能進行有效的口腔清潔護理，且增加部分患者的口咽分泌物。經(jīng)鼻插管易于固定，患者耐受性較好，便于口腔護理，允許口腔閉合。但其管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道分泌物的引流。經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率，經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評估是否患有鼻竇炎，及時治療。

2）聲門下分泌物引流：聲門下分泌物可聚集于氣管插管球囊上方，已有研究證實這是引起細菌繁殖的主要原因之一，因此采用聲門下分泌物引流可有效預(yù)防感染。

3）氣管切開的時機：長期機械通氣的患者常需要行氣管切開術(shù)，相對于氣管插管，其具有減少氣道阻力、利于氣道分泌物引流、可能有助于縮短機械通氣時間等優(yōu)點，但由于是有創(chuàng)性操作，可出現(xiàn)出血、呼吸道感染及氣道狹窄等并發(fā)癥，因此選擇氣管切開的時機很關(guān)鍵。

4）動力床療法：機械通氣患者需保持相對靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變。動力床療法是對機械通氣的重癥患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少 50°以上翻轉(zhuǎn)的護理床，減少患者因長期臥床而出現(xiàn)的并發(fā)癥。通常包括連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動治療和連續(xù)姿勢的振蕩等方法。

5）半坐臥位：最初只用于行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，美國胸科協(xié)會、加拿大重癥監(jiān)護試驗中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭（30°-45°）可有效預(yù)防 VAP，尤其利于行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸。

6）俯臥位通氣：用于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者，可在一定程度上降低 VAP的發(fā)病率、縮短機械通氣時間及ICU留治時間。

7）腸內(nèi)營養(yǎng)：機械通氣患者常存在胃腸道革蘭陰性腸桿菌的定植。研究提出行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的機械通氣患者 VAP 發(fā)病率、ICU 留治時間、ICU 病死率均無明顯差異，但行腸外營養(yǎng)的患者機械通氣時間較長。經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)可降低 VAP 發(fā)病率

8）人工氣道球囊的壓力：人工氣道的球囊有助于防止漏氣、保證潮氣量的供給、防止口咽部分泌物流入氣道及避免胃內(nèi)容物的反流誤吸，置入人工氣道前需檢查球囊的完好性，保持并監(jiān)測人工氣 道球囊的壓力可降低 VAP 的發(fā)病率，減少胃內(nèi)容物反流誤吸，降低支氣管菌群濃度及 預(yù)防氣管損傷。

9） 控制外源性感染：引起 VAP 的病原體?？赏ㄟ^醫(yī)護人員和環(huán)境感染患者。醫(yī)護人員應(yīng)進行嚴格的手衛(wèi)生（包括洗手及酒精消毒）。

10）口腔衛(wèi)生：建立人工氣道在一定程度上破壞了機械通氣患者口鼻腔對細菌的天然屏障作用，同時聲門下分泌物可因人工氣道球囊破損或漏氣引起細菌擴散至肺部。造成口腔分泌物污染的重要誘因之一為牙菌斑和呼吸道病原體，因此需對機械通氣患者進行嚴格有效的口腔衛(wèi)生護理?？谇恍l(wèi)生護理方法包括生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗、牙刷刷洗牙齒 及舌面等。

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