破解看病難的確需要分級診療，不能是個病就去大醫(yī)院扎堆

去大醫(yī)院看病，掛號、就診、交費，沒有一項是不需要排長隊的，因為人實在是太多了。被冠名“全球最大醫(yī)院”的鄭州大學第一附屬醫(yī)院，每天門診患者爆棚的場面，“堪比春運”。而醫(yī)療擁擠經(jīng)常與醫(yī)療資源短缺聯(lián)系在一起，醫(yī)生少，患者多，怎么可能不“堵”呢。但實際數(shù)據(jù)告訴我們，醫(yī)療資源的分布不均，遠比醫(yī)療資源短缺問題嚴重。事實上，在我國的大城市，醫(yī)療資源的供給已經(jīng)高于很多發(fā)達國家，但地區(qū)之間醫(yī)療資源的差距非常嚴重，大城市和小縣城根本就不能比。

這個時候，如果不改善資源的配置結構，即便增加再多醫(yī)療資源，還是不能阻止人們往城市里的大醫(yī)院跑。因此，“分級診療”非常重要，以后看病在基層就解決了，不用再跑那么遠到城市里的大醫(yī)院去。

但是現(xiàn)有制度下，身邊的醫(yī)院信不過，人們還是扎堆大醫(yī)院

患者們之所以擠在三甲醫(yī)院里，實際是對優(yōu)質醫(yī)療資源趨之若鶩。雖然現(xiàn)在喊“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”，或者“就地能看病，大病不出縣”的口號，但是對普通人來說，不能完全區(qū)分什么是大病、什么是小病，一旦身體出了什么問題，總是以“寧可信其有（大病）”的謹慎態(tài)度來診斷。因此，要想讓大家就地看病，首先在基層、在社區(qū)應該有高水平的醫(yī)生。

大醫(yī)院“人山人?！?/span>

但是目前用行政手段配置醫(yī)療資源，使得不同級別醫(yī)療機構之間差距明顯，因為醫(yī)療機構級別越高，政府分配給的資源越多，財政投入越大。由此人們形成了固有觀念，認為基層醫(yī)生水平有限，好大夫都在大醫(yī)院。大醫(yī)院吸引更多的優(yōu)秀人才加入，也吸引了更多的患者就診，進一步拉大了基層醫(yī)療機構和大醫(yī)院之間的差距。

現(xiàn)有政策并不能很好地彌補這種差距。一方面，為了鼓勵分級診療，一些地方政府曾試圖以拉開基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構，和中、大醫(yī)院之間的報銷比例差距，引導患者在基層首診。但是那些有能力跑到大醫(yī)院去看病的人，又怎么會為了省一點錢就拿自己的命冒險？另一方面，國家想通過提高基層醫(yī)務人員的待遇，來吸引更多優(yōu)秀醫(yī)生的加入，但這可能并沒有太多吸引力。

同時，改變“看病貴”的舉措，讓基層醫(yī)務人員的工作積極性降低

去年5月，國務院下發(fā)通知，全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。其有兩個要求，一是破除“以藥補醫(yī)”，二是承接分級診療，實現(xiàn)“就地能看醫(yī)，大病不出縣”。但實際上，這兩個目標是相互矛盾的。

公立醫(yī)院改革破除“以藥補醫(yī)”

過去，國家允許醫(yī)院藥品加成15%銷售來增收，但2011年我國開展縣級公立醫(yī)院試點以來，要求取消藥品加成，即進價多少，就賣多少。此舉當然是好事，旨在破除公立醫(yī)院的逐利機制。但是，想要通過增加政府財政投入，來彌補公立醫(yī)院失去的這部分收入，只是看上去很美。很多醫(yī)院收入缺口難彌補：

學者曹健在接受財新采訪時表示，“對每所試點醫(yī)院而言，因補償不到位而形成的收入缺口占醫(yī)院減少收入的比重大多在15%到60%之間，最高甚至超過80%”。在此種情況下，縣級公立醫(yī)院的降收，使得現(xiàn)有基層醫(yī)務人員工作積極性降低，更別提吸引優(yōu)秀醫(yī)生下基層了。

鼓勵醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)才是出路

行政安排難以實現(xiàn)分級診療，根本原因在于好醫(yī)生沒有被激勵到基層去，這樣患者在基層也沒有可以信得過的醫(yī)療服務。研究醫(yī)改的學者劉國恩，在參加騰訊《驚蟄論壇》時提到，“只有對醫(yī)療服務體系進行徹底改造，消除醫(yī)生自由職業(yè)的障礙，從現(xiàn)在的醫(yī)院里轉型出一批全科大夫到社區(qū)里開設診所，并且醫(yī)保能夠跟進，那醫(yī)生的收入不會比在醫(yī)院差，醫(yī)生也有動力到基層去?！边@也意味著，分級診療要想成功，必須開放醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，市場本身會推動醫(yī)生走出來，走下去。

事實上，在發(fā)達國家和地區(qū)，社區(qū)門診承擔著很大的作用，比如，中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬曾提到，美國每年12億人次的就診量，其中81%發(fā)生在醫(yī)院外的醫(yī)生診所。劉國恩提到，2014年統(tǒng)計數(shù)字顯示，全國13億多人，只有1.7億人次的住院次數(shù)，17億人次是門診。因此，門診是整個醫(yī)療服務的重中之重。而我們的大醫(yī)院大包大攬，專家門診、普通門診都在接。實際上大醫(yī)院只要保障專科治療就可以，剩下的普通門診完全可以由基層社區(qū)門診來分流。如果本著“各司其職”來轉變醫(yī)療服務體系，大醫(yī)院的醫(yī)生們出來開社區(qū)診所，一定會受到患者的追捧。

而目前，現(xiàn)行醫(yī)師法規(guī)定，一個醫(yī)生只能在其注冊的醫(yī)院行醫(yī)，否則就得承擔違反法律的風險。雖然一些地方政策有松動跡象，但想要自由執(zhí)業(yè)開診所面臨的“隱性”障礙也不少。

結語：行政手段既激勵不了醫(yī)生，也吸引不了患者，注定讓分級診療走不遠。而唯有解放醫(yī)生，鼓勵自由執(zhí)業(yè)，才能讓一批醫(yī)生有動力到基層中來。