 磁共振成像技術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值
摘要：兇險(xiǎn)型前置胎盤指繼發(fā)于剖宮產(chǎn)后覆蓋子宮瘢痕的前置胎盤。其胎盤植入發(fā)生率高，是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后嚴(yán)重出血的主要原因之一。以往超聲檢查一直作為診斷前置胎盤及胎兒產(chǎn)前篩查的首選方法，而近年來(lái)隨著磁共振成像（MRI）技術(shù)的發(fā)展，MRI 檢查越來(lái)越多地應(yīng)用到胎兒的產(chǎn)前檢查中，特別在超聲診斷不明確或診斷困難時(shí)，MRI 具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。未來(lái)的趨勢(shì)將逐漸朝向功能性MRI 發(fā)展。胎盤MRI 檢查將成為胎盤疾病診斷中一個(gè)非常重要且不可或缺的方法。
兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa）的定義是前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者。目前更多學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于原子宮切口部位者稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤。患者既往有子宮手術(shù)史造成子宮瘢痕，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕上，目前臨床工作中也應(yīng)將其視為兇險(xiǎn)型前置胎盤來(lái)處理［1］。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率明顯增加。兇險(xiǎn)型前置胎盤致胎盤粘連和植入是引起產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血的主要原因之一，其出血發(fā)生率高，出血兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及產(chǎn)婦及胎兒生命。目前產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤主要依靠臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查。當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)該警惕前置胎盤的發(fā)生，結(jié)合輔助檢查，如超聲、磁共振成像（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）和血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)等生化指標(biāo)檢測(cè)以及內(nèi)鏡等檢查。AFP和HCG特異性不高，僅可作為篩查手段；內(nèi)鏡檢查僅適用于胎盤植入累及膀胱或乙狀結(jié)腸時(shí)，故影像學(xué)檢查是臨床上診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤最常用也最有價(jià)值的輔助檢查手段。
由于超聲檢查費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)性好，以往臨床上較多應(yīng)用超聲檢查作為監(jiān)測(cè)胎盤成熟度及診斷前置胎盤的首選方法。然而當(dāng)母體體型較胖、腹部腸氣過多、胎盤附著于子宮后壁或盆腔深處時(shí),超聲的穿透力會(huì)大大減低，從而影響超聲診斷結(jié)果。MRI檢查軟組織分辨率高，成像角度任意，成像視野大，受腸氣、骨骼、母體體型（肥胖）及操作者技巧等因素的影響較小，尤其在胎盤位于子宮后壁及羊水過少的情況下依然能夠清晰顯示胎盤形態(tài)、位置，同時(shí)MRI檢查具有T1WI、T2WI等多種成像方式，在胎盤及胎兒發(fā)育方面的診斷，可以提供更加豐富的信息。本文將著重介紹胎盤MRI對(duì)高危型前置胎盤診斷價(jià)值。
目前，并沒有充足的證據(jù)表明MRI檢查對(duì)于發(fā)育中的胚胎具有嚴(yán)重不利影響。Kok等［2］對(duì)44例曾在孕晚期接受1.5 T MRI檢查的孕婦的子代進(jìn)行了隨訪,最長(zhǎng)隨訪期為9年,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其生長(zhǎng)發(fā)育良好,沒有出現(xiàn)明顯的與MRI檢查相關(guān)的身體損害。但是由于磁場(chǎng)潛在的、尚不明確的作用，目前多數(shù)學(xué)者提倡在妊娠最初3個(gè)月，應(yīng)避免進(jìn)行MRI檢查。孕20周以下的胎兒、胎盤體積過小,MRI的圖像不如超聲清晰,其診斷價(jià)值有限,所以也不推薦［2］。國(guó)際磁共振成像安全委員會(huì)的指導(dǎo)意見為:當(dāng)其他非電離輻射影像手段不能明確診斷,且在患者知情同意的情況下可進(jìn)行胎兒MRI檢查。 胎盤及胎兒MRI檢查最常用的T2WI序列有穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列(steady state free precession,SSFP) 、單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin echo，SSFSE)，半傅立葉采集單激發(fā)快速自旋回波序列(half-Fourier single-shot turbospin-echo,HASTE)等，T1WI序列如快速小角度激發(fā)梯度回波序列(turbo fast low-angle shot,FLASH)等［3-4］，不同廠家有各自不同的名稱。除傳統(tǒng)的MRI掃描序列外，磁共振功能成像(fMRI)在胎兒產(chǎn)前診斷方面也顯現(xiàn)出越來(lái)越重要的作用，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)技術(shù)已被應(yīng)用于胎兒腦組織成熟度及胎盤功能等多方面的研究。Bonel等［5］研究了DWI的ADC值與胎盤功能不全的關(guān)系，研究對(duì)象為伴有胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)的胎盤，指出減低的ADC值可以作為預(yù)測(cè)胎盤功能不全一個(gè)早期指標(biāo)，MRI診斷胎盤功能不全的敏感度可達(dá)100%，并具有99%的診斷特異度。 正常胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜構(gòu)成，前兩者構(gòu)成胎盤的子體部分，后者構(gòu)成胎盤的母體部分。妊娠12 周胎盤已完全形成，MRI掃描時(shí)T2WI胎盤表現(xiàn)為均一的等或稍高信號(hào)，胎盤的絨毛膜于孕早、中期T2WI表現(xiàn)為胎兒面的線狀低信號(hào)影，隨胎齡的增長(zhǎng)，胎兒面絨毛膜板切跡的加多、加深、呈鋸齒狀，胎盤實(shí)質(zhì)T2WI信號(hào)也逐漸降低、不均，出現(xiàn)愈來(lái)愈多的類圓形稍高信號(hào)胎盤小葉，而胎盤母體面的基底膜逐漸形成自基底部向胎兒面蔓延的T2低信號(hào)分隔，未達(dá)絨毛板，相鄰絨毛間隙融合，可出現(xiàn)低信號(hào)的局灶性纖維化及鈣化斑點(diǎn)。根據(jù)胎盤的這些變化和T2WI的信號(hào)特點(diǎn)，結(jié)合Grannum等［6］對(duì)胎盤的超聲成熟度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可將其進(jìn)行成熟度分級(jí)。0級(jí)：孕19～23周多見，絨毛膜板光滑，胎盤實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，基底膜呈均勻低信號(hào)；Ⅰ級(jí)：孕24～31周多見，絨毛膜板光滑或略有小分葉狀突起，胎盤實(shí)質(zhì)信號(hào)基本均勻，基底膜呈輕度不平整的低信號(hào)；Ⅱ級(jí)：孕32～35周多見，絨毛膜板邊緣分葉明顯，部分可延伸至胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)，但未達(dá)基底膜，胎盤實(shí)質(zhì)見點(diǎn)片狀高信號(hào)胎盤小葉，基底膜欠光整，低信號(hào)線不連續(xù)；Ⅲ級(jí)：孕36周及以后多見，絨毛膜板呈明顯鋸齒狀，伸入胎盤實(shí)質(zhì)可達(dá)基底層，胎盤小葉明顯增多，呈多發(fā)緊密排列的類圓形高信號(hào)，基底膜面凹凸不平呈明顯波浪狀外觀［7］。
前置胎盤的定義為妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)宮頸內(nèi)口或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。前置胎盤按照子宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系分為4 種類型，即完全性前置胎盤，部分性前置胎盤，邊緣性前置胎盤以及胎盤低置。矢狀位T2WI序列是觀察前置胎盤最佳序列，尤其是對(duì)于超聲診斷困難的位于后壁的胎盤。前置胎盤患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)，通常中央型前置胎盤產(chǎn)前出血早、出血量多。MRI可以清晰顯示胎盤下緣與宮頸的位置關(guān)系，準(zhǔn)確測(cè)量胎盤下緣距宮頸口的距離。因此在前置胎盤的分型上具有強(qiáng)烈優(yōu)勢(shì)，為臨床選擇分娩方式及估計(jì)產(chǎn)前、產(chǎn)后出血率提供有力依據(jù)［8］。MRI還可測(cè)量胎盤的大小、厚度，明確是否有副胎盤。對(duì)于子宮內(nèi)膜的厚度、完整度也能準(zhǔn)確評(píng)估。通過子宮內(nèi)膜及肌層的信號(hào)特點(diǎn)，可以判斷是否合并胎盤植入。兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生原因是由于剖宮產(chǎn)而引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，及剖宮產(chǎn)手術(shù)中切口縫合錯(cuò)位或感染，導(dǎo)致愈合不良、子宮內(nèi)膜炎，再次妊娠時(shí)孕囊通過瘢痕上的微小裂隙進(jìn)入肌層［9］，故其較普通類型前置胎盤更容易發(fā)生胎盤植入。兇險(xiǎn)型前置胎盤根據(jù)是否合并胎盤植入，可分為植入型和非植入型。胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良或蛻膜層損傷等原因而植入子宮肌層。MRI 要較好地診斷胎盤植入，關(guān)鍵是清晰地區(qū)分胎盤絨毛、底蛻膜與子宮肌層的信號(hào)。正常胎盤在T2WI中表現(xiàn)為中等高信號(hào)，正常子宮在T2WI上可見3層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層為高信號(hào)的內(nèi)膜及宮腔內(nèi)液體；中層為低信號(hào)的結(jié)合帶，屬于淺肌層；外層為中等信號(hào)的深肌層［10］。結(jié)合病理學(xué)及Baughman等［11］的臨床研究可將胎盤植入依據(jù)絨毛侵入子宮肌層的深度分為3級(jí)。（1）粘連性胎盤：絨毛附著于子宮肌層表面并未侵入肌層。MRI可見子宮下段膨大，子宮結(jié)合帶模糊、不規(guī)則或中斷，肌層信號(hào)顯示完好，可呈受壓改變。（2）植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層。MRI顯示子宮結(jié)合帶信號(hào)中斷，子宮肌層變薄、受侵或信號(hào)不規(guī)則,可見流空血管影穿過肌層。（3）穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜層，甚至穿透漿膜層至膀胱、直腸等毗鄰器官。MRI表現(xiàn)為子宮肌層信號(hào)完全消失，異常信號(hào)穿透子宮肌壁且膀胱壁出現(xiàn)不規(guī)則改變。在胎盤植入的序列選擇上，T2抑脂軸位、T2抑脂矢狀位及TI增強(qiáng)序列顯示較好，特別是T2WI矢狀位，在顯示病灶位置及范圍上優(yōu)于其他序列，同時(shí)結(jié)合T1WI，對(duì)出血及宮腔內(nèi)積血的診斷更有特異性。但由于孕期使用釓劑增強(qiáng)對(duì)胎兒有無(wú)影響尚存在爭(zhēng)議，T1增強(qiáng)掃描目前較多應(yīng)用于產(chǎn)后胎盤植入的診斷。近年來(lái)，DWI序列也應(yīng)用到胎盤MRI檢查中，Morita等［12］發(fā)現(xiàn)，在b＝1000 s/mm2的DWI中，可以更清晰地區(qū)分胎盤的強(qiáng)烈高信號(hào)與低信號(hào)的子宮肌壁邊界，所以DWI序列可以應(yīng)用于那些傳統(tǒng)非增強(qiáng)MRI診斷困難的病例中。Peker等［13］對(duì)40例完全性前置胎盤患者產(chǎn)前行超聲及MRI檢查，比較其對(duì)胎盤植入的檢測(cè)率，結(jié)果顯示產(chǎn)前MRI 對(duì)胎盤植入的診斷敏感度、特異度均為95%，灰階超聲的敏感度和特異度分別為87.5%和100%，而彩色多普勒超聲的敏感度為62.5%，特異度為100%。他們認(rèn)為MRI可以作為診斷胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn)，而超聲檢查可以用作協(xié)助診斷，更多學(xué)者認(rèn)為二者在胎盤植入的診斷上并無(wú)明顯差異，但MRI對(duì)胎盤植入的分級(jí)上明顯優(yōu)于超聲［11,14］。雖然MRI 所需的費(fèi)用比較高，但MRI能直觀地表明胎兒、胎盤、肌層三者之間的關(guān)系，可以為手術(shù)提供指導(dǎo)，減少術(shù)中的出血量，尤其在超聲疑診或診斷不明確時(shí)，聯(lián)合MRI檢查，可明顯提高兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷率，為臨床治療提供參考信息?？傊?/span>MRI對(duì)于前置胎盤，特別是超聲診斷困難的位于子宮后壁的胎盤、兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的病例具有獨(dú)特而不可替代的診斷價(jià)值。近年來(lái)，胎盤的MRI研究逐漸從單純的解剖結(jié)構(gòu)及疾病向臨床指導(dǎo)及胎盤功能發(fā)展。隨著MRI 新技術(shù)的不斷開發(fā)及應(yīng)用，MRI在胎盤疾病的診斷和評(píng)估中將發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。
參考文獻(xiàn) 略 |
|
|
