文 / 趙衡，微信公眾號(hào)：村夫日記（cunfuriji）

在互聯(lián)網(wǎng)改造一切的沖動(dòng)下，互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療的投資也在加大。對(duì)于醫(yī)療的投資，秉持著平臺(tái)思維的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)仍舊希望自身成為連通一切人與設(shè)備的平臺(tái)，從而推動(dòng)各類醫(yī)療資源在平臺(tái)上打通，最終為普通的用戶提供可及的普惠服務(wù)。但是，美好的愿望卻很難轉(zhuǎn)換成可操作的商業(yè)模式，互聯(lián)網(wǎng)公司在醫(yī)療資源尤其是醫(yī)生資源的發(fā)展也終將折戟。

在分級(jí)診療的大背景下，各層級(jí)的醫(yī)生尤其是基層的醫(yī)生確實(shí)有著與上層級(jí)醫(yī)生溝通的需求，以提高自身的業(yè)務(wù)能力來(lái)拓展市場(chǎng)。這也為以平臺(tái)思維切入互聯(lián)網(wǎng)的公司帶來(lái)了機(jī)會(huì)，如果有越來(lái)越多的醫(yī)生加入了業(yè)務(wù)討論和合作平臺(tái)，這種平臺(tái)的價(jià)值就非常大，也就能真正去有效調(diào)動(dòng)醫(yī)療資源來(lái)為病人提供服務(wù)。

但中國(guó)醫(yī)生資源的特殊性和復(fù)雜性，決定了至少在中短期內(nèi)都無(wú)法滿足這樣的商業(yè)模式拓展。

首先，中國(guó)醫(yī)生的收入模式?jīng)Q定了群體之間的協(xié)作性無(wú)法形成強(qiáng)關(guān)系

中國(guó)的醫(yī)療體系的特色是以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生的核心收入不是在診費(fèi)上，因此即使在診費(fèi)上能達(dá)成合作，在藥品收益上是無(wú)法讓渡的。如果要協(xié)同，就必須要將醫(yī)生自身可能得到的藥品回扣完全出讓給對(duì)方，而這一灰色地帶又無(wú)法公開商討并進(jìn)行分成。

如果是需要手術(shù)或者其他較為高收入的服務(wù)，不同層級(jí)之間的協(xié)同是可以產(chǎn)生的，但這樣的協(xié)作更多是強(qiáng)化現(xiàn)有的分工，基礎(chǔ)醫(yī)療的醫(yī)生本來(lái)就無(wú)法去開展各類復(fù)雜的手術(shù)，只是現(xiàn)在分級(jí)診療希望將術(shù)后康復(fù)等環(huán)節(jié)交還給基礎(chǔ)醫(yī)療。但考慮到藥品和檢查的收益依舊無(wú)法讓渡，大型醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)于出讓這部分問診及由此帶來(lái)的產(chǎn)品收益是極不情愿的，這嚴(yán)重阻礙了分層之間的協(xié)作。

其次，醫(yī)療支付體系無(wú)法引導(dǎo)醫(yī)生之間的協(xié)作

高度市場(chǎng)化的美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系，在2013年的醫(yī)改正式實(shí)施前，美國(guó)醫(yī)生之間的協(xié)同也并沒有想象的那么良好，只是美國(guó)的分工協(xié)作較為明確，醫(yī)生又不依靠產(chǎn)品來(lái)獲取收益，大家各司其職就可以了。醫(yī)生之間沒有發(fā)展成以病人中心的協(xié)作模式，還是以醫(yī)生為中心來(lái)運(yùn)行。

但是，美國(guó)醫(yī)改通過支付方來(lái)引導(dǎo)醫(yī)生之間加強(qiáng)合作，在就診率和再入院率的考核都大大推進(jìn)了各個(gè)層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作，特別是在2015年推出了一款針對(duì)慢病管理的CPT代碼更明確了醫(yī)生之間必須進(jìn)行合作才可以獲得相應(yīng)的賠付。

而在中國(guó)則并不存在支付方這樣的引導(dǎo)。而且支付方在中國(guó)是非常弱勢(shì)的，根本無(wú)法去干預(yù)和控制服務(wù)方。目前通過政策引導(dǎo)來(lái)推動(dòng)分級(jí)診療的核心還是在分工而非協(xié)作。正如上文所分析的，醫(yī)生之間的利益分配機(jī)制嚴(yán)重制約了其協(xié)作的可能性，這導(dǎo)致目前的以行政手段推動(dòng)的合作更多的流于形式。

分級(jí)診療的措施首先是減少大醫(yī)院在對(duì)普通疾病的越俎代庖之舉，而非推進(jìn)醫(yī)生之間的協(xié)同。但是，由于基層醫(yī)生的能力較弱，這需要上級(jí)醫(yī)院給他們持續(xù)的培訓(xùn)，而這也并非協(xié)同。

因此，中國(guó)醫(yī)生之間的協(xié)同還是需要首先將分工明確做到，才能談下一步的協(xié)同。如果分工都做不到，基層的病人需求都很弱，是無(wú)法再談協(xié)作的。不過，中國(guó)支付方的引導(dǎo)也很重要。目前按照?qǐng)?bào)銷比例不同來(lái)推動(dòng)病人回流基層是推動(dòng)分工的有效方法之一，但如果要推動(dòng)醫(yī)生之間的協(xié)作，如果不推出類似價(jià)值醫(yī)療的賠付措施是很難進(jìn)行下去的，而這還不是支付方現(xiàn)在的重點(diǎn)，也難以推動(dòng)醫(yī)生的協(xié)同。

再次，技術(shù)層面的制約也非常明顯

中國(guó)依然有大量的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)匱乏電子病歷，這直接制約了醫(yī)生之間的協(xié)同。但這不是核心的問題，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)的割裂是對(duì)于醫(yī)生之間協(xié)作最大的制約，在缺乏有價(jià)值的醫(yī)療數(shù)據(jù)的對(duì)接前提下，任何所謂的醫(yī)生合作都很難產(chǎn)生實(shí)際的價(jià)值和作用。

數(shù)據(jù)打通的挑戰(zhàn)在美國(guó)是通過立法才得以解決，而中國(guó)目前還沒有相關(guān)的立法強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放。因此，數(shù)據(jù)孤島的問題沒有得到解決之前，醫(yī)生之間的合作還很難真正的展開，更多還是在培訓(xùn)和業(yè)務(wù)交流等淺層次，無(wú)法深入合作。

另外，即使未來(lái)醫(yī)生不依賴產(chǎn)品收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和醫(yī)生之間的利益分配機(jī)制如何設(shè)立明確的標(biāo)準(zhǔn)仍是一個(gè)較大的難點(diǎn)。這也制約了醫(yī)生合作的規(guī)模化發(fā)展。

最后，醫(yī)療服務(wù)的管理體制束縛了醫(yī)生的合作

現(xiàn)有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是事業(yè)單位，享受著編制帶來(lái)的一定的好處，但也極大的受到了編制的制約。由于各個(gè)事業(yè)單位之間都有著明確的行政隸屬關(guān)系，這阻礙了其合作的展開。

而且，醫(yī)生的職稱和收入都主要來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考評(píng)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同意愿很弱，即使醫(yī)生有熱情去與其他醫(yī)生協(xié)作，也首先必須滿足能符合自身在醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)發(fā)展的前提要求。所有這些都有效制約了醫(yī)生之間的連接，也最終制約了希望通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)來(lái)為醫(yī)生提供協(xié)作的商業(yè)模式的發(fā)展。

因此，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)所推動(dòng)的醫(yī)生協(xié)作無(wú)法真正推動(dòng)下去，最終只可能放大部分明星醫(yī)生，形成強(qiáng)者恒強(qiáng)的局面，進(jìn)一步加大醫(yī)療資源供給的緊張，而非減弱醫(yī)療資源的不平均，與推動(dòng)分級(jí)診療的目標(biāo)背道而馳。

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