第一章

一、感染過程的表現(xiàn)：病原體被清除；隱性感染/亞臨床感染；顯性感染/臨床感染；病原攜帶狀態(tài)；潛伏性感染

二、傳染過程中病原體的作用：侵襲力；毒力（包括外毒素、內(nèi)毒素）；數(shù)量； 變異性。

三、組織損傷的發(fā)生機(jī)制 ：直接侵犯：阿米巴原蟲

毒素作用: 霍亂、白喉

免疫機(jī)制：麻疹、AIDS

四、傳染病的特征

1、基本特征 ：有病原體；有傳染性；有流行病學(xué)特征；有感染后免疫

2、臨床特點(diǎn)：潛伏期：檢疫工作的依據(jù)

前驅(qū)期：非特異性甚至缺失

癥狀明顯期：存在頓挫型

恢復(fù)期：可殘余病理、生化改變及傳染性

復(fù)發(fā)與再燃

后遺癥

五、傳染病的診斷

1、臨床癥狀和體征

2、流行病學(xué)資料：發(fā)病年齡、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū)、生活習(xí)慣

預(yù)防接種史

過去病史

集體發(fā)病史

家族史

3、實(shí)驗(yàn)室檢查 ：一般檢查：三大常規(guī)、生化檢查

病原學(xué)檢查：直接檢出；分離培養(yǎng)；動物接種

分子生物學(xué)檢測：分子雜交 、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）

免疫學(xué)檢測：特異性抗體檢；特異性抗原檢測；免疫標(biāo)記技術(shù)；細(xì)胞免疫功能檢查

其他：內(nèi)鏡檢查、影像檢查、活檢

六、傳染病的治療：一般及支持療法：隔離、護(hù)理和心理治療、營養(yǎng)

病原/特效療法：抗生素、化學(xué)制劑、抗毒素

對癥療法：減輕痛苦、保護(hù)重要器官；水和電解質(zhì)平衡

其他：康復(fù)療法、中醫(yī)中藥、針灸療法

七、傳染病分類：甲類 霍亂、鼠疫（強(qiáng)制管理) 城市2h；農(nóng)村6h

乙類（26種 嚴(yán)格管理）城市6h；農(nóng)村12h

丙類（10種 監(jiān)測管理） 24h

附：乙類中傳染性非典肺炎、炭疽中的肺炭疽、高致病禽流感和脊髓灰質(zhì)炎按甲類上報(bào)、管理

第三章

第一節(jié) 病毒性肝炎

一、 病原學(xué)（了解）：病原體為甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒；HGV、TTV、SENV無定論；巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、SARS冠狀病毒

1、甲型病毒性肝炎（HAV）

1）甲肝病毒結(jié)構(gòu)：呈球形；實(shí)心顆粒——完整的HAV，有傳染性；空心顆?！闯墒斓牟缓琑NA的顆粒，有抗原性，無傳染性；共分7個(gè)基因型，我國均為I型；能感染人的血清型只有1個(gè)

2）甲肝病毒特性：靈長類動物對HAV易感；HAV對外界抵抗力較強(qiáng)，耐酸堿，室溫下可生存1周，在貝殼類動物、污水、淡水、海水、泥土中生長數(shù)月；100℃下1分鐘才能滅活；乙型病毒性肝炎

2、乙肝病毒

1）、乙肝病毒結(jié)構(gòu)：大球形顆粒，完整的HBV顆粒，包括：a.包膜：含HBsAg、糖蛋白、細(xì)胞脂質(zhì)b.核心：含環(huán)狀雙股DNA、DNAP、HBsAg；小球形顆粒；管形顆粒

2)、乙肝病毒特性：對HBV易感的動物很局限，如黑猩猩；

HBV抵抗力很強(qiáng)，對熱、低溫、干燥、紫外線、消毒劑耐受

100℃下10分鐘、高壓蒸氣消毒可被滅活

3）、乙肝病毒基因組及編碼蛋白

A、HBV基因組由不完全的環(huán)狀雙鏈DNA組成，分為長鏈（負(fù)鏈）、短鏈（正鏈）

B、S、C、P、X區(qū)均位于長鏈

S區(qū)前：S1 preS1 ； 前S2 preS2 ； S HBsAg

HBsAg抗原性復(fù)雜，共同抗原決定簇“a”，亞型決定簇“d/y”和“w/r”；分為10個(gè)亞型；長

江以北 adr；長江以南 adr和adw

C區(qū) ： 前C基因 HBeAg ； C基因 HBcAg

P區(qū)編碼多功能蛋白，包括DNAP等

X基因編碼HBxAg，具有反式激活作用

4）、基因突變：A、 S基因突變：HBsAg亞型改變或HBsAg(-)乙型肝炎

B、 前C區(qū)及C區(qū)啟動子突變：HBeAg(-)/HBeAb(+)乙型肝炎

C、 C區(qū)突變：HBcAb(-)乙型肝炎

D、 P區(qū)突變：復(fù)制缺陷或復(fù)制水平降低

5）、抗原抗體系統(tǒng)

（1）、HBsAg與抗HBs

HBsAg：A、成人感染HBV后1~2周，最晚11~12周先出現(xiàn)HBsAg。

B、急性自限性HBV感染HBsAg多持續(xù)1~6周，最長20周。

C、無癥狀攜帶者和慢性患者HBsAg可存在多年，甚至終身。

抗HBs：A、抗HBs為保護(hù)性抗體，HBsAg轉(zhuǎn)陰后一段時(shí)間出現(xiàn)，6~12個(gè)月內(nèi)逐步上升至高峰，持續(xù)多年；

B、少部分病例HBsAg轉(zhuǎn)陰后不產(chǎn)生；

C、可見于恢復(fù)期、過去感染及疫苗接種后。

（2）、PreS1與抗PreS1

PreS1：在感染早期緊接HBsAg出現(xiàn)，在急性期很快轉(zhuǎn)陰提示病毒清除和病情好轉(zhuǎn)；其陽性為HBV存在和復(fù)制的標(biāo)志。

抗PreS1：抗PreS1被認(rèn)為是保護(hù)性抗體，感染早期可出現(xiàn)。

（3）、PreS2與抗PreS2

PreS2：提示HBV復(fù)制。

抗PreS2：為保護(hù)性抗體，可作為乙肝病毒疫苗接種效果觀察指標(biāo)

（4）、HBcAg與抗HBc

HBcAg：血中HBcAg主要存在于Dane顆粒核心，游離極少；肝組織中HBcAg主要存在于肝細(xì)胞核內(nèi)。

抗HBcAg：抗HBcIgM為較早出現(xiàn)的抗體，絕大多數(shù)在第一周，多存在6個(gè)月；提示急性期或慢性肝炎急性發(fā)作；抗HBcIgG可保持多年。

（5）、HBeAg與抗HBe

A、急性感染時(shí)HBeAg出現(xiàn)時(shí)間略晚于HBsAg，病變極期消失，持續(xù)存在預(yù)示趨向慢性；

B、慢性感染時(shí)HBeAg持續(xù)存在提示高感染低應(yīng)答期；

C、HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生稱為血清轉(zhuǎn)換，每年約10%自發(fā)轉(zhuǎn)換；

D、抗HBe陽轉(zhuǎn)后，病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低。

6）、分子生物學(xué)標(biāo)記

HBVDNA：病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志。定期檢測對判斷復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效有重要意義；

HBVDNAP：位于HBV核心部位，具有反轉(zhuǎn)錄酶活性，為判斷病毒復(fù)制、傳染性高低指標(biāo)之一。

3、丙肝病毒

1）、形態(tài)及生物學(xué)特性：HCV呈球形顆粒，內(nèi)有核心蛋白和核酸組成的核衣殼

HCV對有機(jī)溶劑敏感，煮沸、紫外線可滅活。

2）、基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白

A、為單股正鏈RNA，基因組兩側(cè)分別為5`和3`非編碼區(qū)，中間為ORF；

B、編碼區(qū)從5`端依次為核心蛋白區(qū)（C），包膜蛋白區(qū)（E1、E2/NS1），非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)（NS2、NS3、NS4、NS5）。

C、HCV基因組具有顯著異質(zhì)性，同一基因組不同區(qū)段變異程度有顯著差別；

D、5`非編碼區(qū)最保守，E2/NS1區(qū)變異程度最大；

E、同一病例存在準(zhǔn)種，即HCV感染后，形成以一個(gè)優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群；

F、HCV可分為6個(gè)基因型，我國以1b型為主。

3）、抗原抗體系統(tǒng)

（1）、HCVAg與抗HCV：血中HCVAg含量很低

抗HCV為感染標(biāo)志：抗HCVIgM持續(xù)1~3月；如持續(xù)陽性提示病毒復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。

（1）、HCV RNA：第1周即可檢出，但含量少，隨病程波動

其陽性為病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志

定量測定有助于了解復(fù)制程度，抗病毒治療的選擇及療效評估

4、丁型肝炎病毒

1）、概念

A、 HDV是缺陷病毒，在血中有HBsAg包被，其復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害須有HBV或其他嗜肝病毒DNA輔佐；

B、細(xì)胞核內(nèi)的HDV RNA能自行復(fù)制

C、多在HBV感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染

2）、抗原抗體系統(tǒng)

HDVAg：為唯一抗原成分，HDVAg最早出現(xiàn)，然后分別是抗HDVIgM和抗HDVIgG；抗HDV不是保護(hù)性抗體。

HDVRNA：診斷感染最直接依據(jù)。

5、戊型肝炎病毒

1）、概述：1983年發(fā)現(xiàn)，1989年分子克隆獲HEV DNA

為單股正鏈RNA，含3個(gè)ORF，至少兩個(gè)基因型

黑猩猩，多種猴類易感

HEV在堿性環(huán)境中較穩(wěn)定，對高溫、氯仿敏感

2）、抗原抗體系統(tǒng)：HEVAg可在肝細(xì)胞胞漿中檢出，血液中檢測不到

抗HEV IgM發(fā)病初期產(chǎn)生，多在3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰

抗HEV IgG持續(xù)時(shí)間差異大，多在6~12個(gè)月轉(zhuǎn)陰，亦可持續(xù)數(shù)年

HEVRNA在發(fā)病早期糞便中和血中可檢出

6、其他相關(guān)病毒

1）、HGV/GBV-C于1996年發(fā)現(xiàn)，為單股正鏈RNA；常與HCV混合感染；主要在淋巴細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)腸道外途徑傳播；是否引起肝損害目前暫無定論，多認(rèn)為無。

2）、TTV、TLMV、SENV歸于TTV家族，以胃腸外方式傳播，多無肝損害表現(xiàn)。

二、發(fā)病機(jī)制（了解）

1、甲型肝炎：早期為細(xì)胞免疫，后期體液免疫參與。

2、乙型肝炎

1）、HBV感染自然史：病程復(fù)雜多變，受多因素影響，包括年齡、病毒因素、宿主因素、其他外源性因素；約15%~40%的慢性感染者會發(fā)展為肝硬化和晚期肝??；圍生期和嬰幼兒感染HBV者，分別有90%和25%~30%發(fā)展為慢性感染；青少年和成人感染，5%~10%發(fā)展成慢性；6歲前感染人群中，約25%在成年時(shí)發(fā)展成肝硬化和HCC；慢性乙肝中，肝硬化失代償期的年發(fā)生率約5%，5年累及發(fā)生率約16%。

2）、可分為三個(gè)階段：第一階段為免疫耐受階段

第二階段為免疫清除階段

第三階段為非活動或低（非）復(fù)制階段

免疫耐受狀態(tài)——不發(fā)生免疫應(yīng)答——多成為攜帶者

抗體免疫功能正常：多表現(xiàn)為急性肝炎

免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應(yīng)、HBV基因突變：慢性肝炎

機(jī)體超敏反應(yīng)—Ag-Ab復(fù)合物并激活后解體系統(tǒng)+TNF、IL-6等—重型肝炎

肝外損傷主要由免疫復(fù)合物引起；

HBV含量變化與大部分慢乙肝急性發(fā)作有關(guān)；

乙肝慢性化，免疫耐受為關(guān)鍵因素之一，與免疫抑制、遺傳因素有關(guān)；

慢性HBsAg攜帶者的發(fā)生可能與年齡、遺傳有關(guān)；

HBV與HCV關(guān)系密切。

3、丙型肝炎：HCV感染自然史難以評估，很少出現(xiàn)重型肝炎；

慢性化率為60%~85%；

自發(fā)痊愈病例很少；

HCVRNA很少自發(fā)清除。

20歲以下丙肝慢性化率為30%，40歲為76%；

感染20年后，<20歲、21~30歲、31~40歲、41~50歲和>50歲分別有2%、6%、10%、37%和63%發(fā)生肝硬化；

女性HCV感染者慢性化率低，特別是年輕女性。

肝組織炎癥壞死程度和ALT水平為預(yù)后標(biāo)志

肝硬化和肝癌為主要死因

HCV致肝細(xì)胞損傷因素：（1）HCV直接殺傷作用；（2）宿主免疫因素；（3）自身免疫

（4）細(xì)胞凋亡

慢性化的可能機(jī)制：（1）HCV的高度變異性；（2）HCV對肝外細(xì)胞的泛嗜性

（3）HCV血液中低滴度

4、丁型肝炎：HDV本身及表達(dá)產(chǎn)物損傷；宿主免疫反應(yīng)

5、戊型肝炎：與甲肝相似，細(xì)胞免疫損傷是主因

三、病理解剖（了解）

1、基本病變：以肝損害為主，肝外器官有一定損害；

表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性、壞死，伴炎性細(xì)胞浸潤、間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生。

2、各臨床型肝炎病理特點(diǎn)

1）、急性肝炎：

（1）肝腫大，變性壞死；

（2）黃疸型病變較非黃疸型重；

（3）如出現(xiàn)碎屑狀壞死，極可能變慢性

輕度：G1~2，S0~2期；中度：G3，S1~3期；重度：G4，S2~4期

3）重型肝炎：（1）急性重型肝炎：壞死肝細(xì)胞占2/3以上；

（2）亞急性重型肝炎：壞死面積小于1/2；

（3）慢性重型肝炎

4）肝炎肝硬化：（1）活動性肝硬化：明顯炎癥，假小葉邊界不清；

（2）靜止性肝硬化：炎癥輕，假小葉邊界清；

5）淤膽型肝炎

6）慢性無癥狀攜帶者

7）黃疸

8）肝性腦?。海?）血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積

（2）AAA/BCAA失調(diào)

（3）假性神經(jīng)遞質(zhì)假說

9）出血

10）急性腎功能不全

11）肝肺綜合征

12）腹水

四、臨 床 表 現(xiàn)

潛伏期：甲型肝炎 2~6周，平均4周

乙型肝炎 1~6個(gè)月，平均3個(gè)月

丙型肝炎 2周~6個(gè)月，平均40日

丁型肝炎 4~20周

戊型肝炎 2~9周，平均6周

1、急性肝炎

1）、急性黃疸型肝炎（分三期）

黃疸前期：甲、戊型起病急，消化道癥狀，ALT升高；5~7天。

黃疸期：癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退，出現(xiàn)黃疸；1~3周內(nèi)高峰。

恢復(fù)期：癥狀漸消失，肝功能漸正常；1~2月。

2）、急性無黃疸型肝炎：臨床表現(xiàn)與黃疸型相似；發(fā)病率高；恢復(fù)較快，病程多在3月內(nèi)。

A、急性丙型肝炎臨床表現(xiàn)輕，ALT輕-中度升高，多為無黃疸型；

B、急性丁型肝炎可與HBV傳染同時(shí)發(fā)生，取決于HBV感染狀態(tài)；

C、戊型肝炎與甲型肝炎相似，黃疸前期較長，癥狀較重。

2、慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有肝炎或原有HBsAg攜帶者因同一病原再發(fā)。

輕度：病情較輕，部分無癥狀或體征，肝功能1~2項(xiàng)異常。

中度：輕度和重度之間。

重度：明顯或持續(xù)肝炎癥狀，明顯體檢異常，肝功能異常。

3、重型肝炎（肝衰竭）

1）、病因及誘因復(fù)雜：包括重疊感染、免疫狀況、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、精神刺激、飲酒、肝損藥物、合并細(xì)菌感染、伴其他疾病。

2）、臨床表現(xiàn)：（1）極度乏力；

（2）嚴(yán)重消化道癥狀；

（3）有明顯出血征象，PT顯著延長及PTA<>

（4）黃疸進(jìn)行性加深，T-Bili每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍。

3）、分類（1）急性肝衰竭：起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)II度以上肝性腦??；病死率高。

（2）亞急性肝衰竭：15天~26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭；可分為腦病型及腹水型。

（3）慢加急性肝衰竭

（4）慢性肝衰竭

4）、分期：SALF和ACLF可分為三期

（1）早期：A、極度乏力，并有明顯消化道癥狀；

B、黃疸進(jìn)行性加深；

C、有出血傾向，PTA≤40%；

D、未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。

（2）中期 出現(xiàn)以下之一者

A、發(fā)現(xiàn)II度以上肝性腦病和（或）明顯腹水；

B、出血傾向明顯，且20%<>

（3）晚期 出現(xiàn)以下之一者

A、有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征，上消化道大出血；

B、III度以上肝性腦病

C、嚴(yán)重出血傾向，PTA ≤20%。

4、淤膽型肝炎：有梗阻性黃疸表現(xiàn)，消化道癥狀輕，PTA>60%。

5、肝炎肝硬化：活動性；靜止型

代償性肝硬化：Child-Pugh A級；ALB≥35g/L；T-Bil<35umol ，pta="">60%；無腹水、上消化道大出血。

失代償性肝硬化：Child-Pugh B、C級； 肝炎肝纖維化

6、特殊人群肝炎

小兒病毒性肝炎

老年病毒性肝炎

妊娠期合并肝炎

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)：重型肝炎白細(xì)胞可升高。

2、尿常規(guī)

3、肝功能檢查

1）、血清酶測定

ALT：最常用的指標(biāo)，特異性高；急性肝炎時(shí)明顯升高，AST/ALT<1；慢性肝炎肝硬化alt輕-中度升高，ast lt="">1。

AST：升高提示線粒體損傷，病情持久且嚴(yán)重。

LDH：顯著升高，肌病時(shí)亦升高。

γ-GT

CHE：其活性越低提示病情越重

ALP

2）、血清蛋白 由A、α1、α2 、β及γ球蛋白組成；

急性肝炎時(shí)可處于正常范圍

慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)，白蛋白（A）下降。

3）、膽紅素

4）、PTA

5）、血氨：升高見于重肝、肝性腦病

6)、血糖：降低見于重肝

7)、血漿膽固醇

8)、補(bǔ)體

9)、TBA：肝炎活動時(shí)升高

4、AFP: 肝炎活動、肝細(xì)胞修復(fù)時(shí)可升高

5、肝纖維化指標(biāo)

6、病原學(xué)檢查

1）、甲型肝炎：抗HAV IgM 新近感染

抗HAV IgG 保護(hù)性抗體

2）、乙型肝炎：HBsAg與抗HBs

HBeAg與抗HBe

HBcAg與抗HBc

HBVDNA

組織中HBV標(biāo)志物的檢測

3）、丙型肝炎：抗HCV IgM和抗HCV IgG

HCVRNA

HCV基因分型

組織中HCV標(biāo)志物的檢測

4）、丁型肝炎：HDVAg、抗HDV IgM和抗HCV IgG；HDVRNA

5）、戊型肝炎：抗HEV IgM和抗HEV IgG

HEVRNA

7、影像學(xué)檢查

8、肝組織病理檢查

六、并發(fā)癥

1、肝性腦??；2、上消化道出血；3、肝腎綜合征；4、感染

七、鑒別診斷

1、其他原因引起的黃疸

1）、溶血性黃疸

2）、肝外梗阻性黃疸

2、其他原因引起的肝炎：A、其他病毒

B、感染中毒性

C、藥物性

D、酒精性

E、自身免疫性

F、脂肪肝及妊娠急性脂肪肝

G、肝豆?fàn)詈俗冃?/span>

八、治療

治療原則：充足休息、營養(yǎng)為主、適當(dāng)藥物、戒酒、避免過度勞累、避免使用肝損藥物。

（一）急性肝炎：一般治療及對癥支持治療，急性期應(yīng)隔離

一般不抗病毒治療，急性丙型肝炎例外

（二）慢性肝炎

1、一般治療：適當(dāng)休息、合理飲食、心理輔導(dǎo)

2、藥物治療

1)、改善和恢復(fù)肝功能:（1）非特異性護(hù)肝藥

（2）降酶藥

（3）退黃藥物

2)、免疫調(diào)節(jié)

3)、抗肝纖維化

4)、抗病毒治療

（1）適應(yīng)癥：A、HBV DNA≥105copy/ml（HBeAg陰性者≥104copy/ml）

B、ALT≥2×ULN；如用干擾素，ALT應(yīng)≤10×ULN，血TBil<>

C、如ALT<>

D、丙型肝炎HCV RNA陽性

（2）療效判斷：完全應(yīng)答：HBV DNA或HCVRNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換；

部分應(yīng)答

無應(yīng)答

IFN-α

A、治療慢性乙型肝炎：

使用：每次3MU~5MU，每周3次，療程1年，可延長1年；PEG IFN，每周1次，療程1年。

不宜用：（1）TBil> 2×ULN；（2）失代償期肝硬化；（3）自身免疫性疾??；

（4）重要器官病變

不良反應(yīng)：（1）類流感綜合征；（2）骨髓抑制；（3）神經(jīng)精神癥狀；

（4）失眠、輕度皮疹、脫發(fā)；（5）誘發(fā)自身免疫性疾病

B、治療慢性丙型肝炎：HCV RNA陽性伴ALT升高均應(yīng)治療，聯(lián)合利巴韋林可提高療效；

療程4~6個(gè)月，無效者停藥；有效者可繼續(xù)治療至12個(gè)月。

干擾素治療的監(jiān)測與隨訪

1、治療前應(yīng)檢查：（1）生化學(xué)指標(biāo)；（2）血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖、尿常規(guī)

（3）病毒學(xué)指標(biāo)；（4）中年以上者，作心電圖和測血壓；（5）排除自身免疫疾病

2、治療過程中應(yīng)檢查：（1）第1個(gè)月，每1~2周查1次血常規(guī)，以后每月1次；

（2）生化學(xué)指標(biāo)：每月1次，連續(xù)3次，以后每3月1次；

（3）病毒學(xué)標(biāo)志：每3月檢查1次；

（4）其他：每3月檢查甲狀腺功能、血糖、尿常規(guī)

（5）定期評估精神狀態(tài)

核苷類藥物

HBeAg陽性慢性乙肝患者HBeAg血清轉(zhuǎn)換繼續(xù)用藥1年以上；

HBeAg陰性慢性乙肝患者至少2年以上；

肝硬化患者長期服用

1、拉米夫定

有下列情況停止治療

（1）治療無效者

（2）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)

（3）依從性差

1~5年耐受率分別為14%、38%、49%、67%、69%。

2、阿德福韋酯：對拉米夫定變異的代償期和失代償期肝硬化均有效；有一定腎毒性。

3、恩替卡韋：每日口服0.5mg，發(fā)生YMDD變異提高至1mg。

4、替比夫定：不受進(jìn)食影響，腎功能不全者減量；妊娠安全性分類的B級藥物。

5、其他

核苷類藥物耐藥突變及處理

基因耐藥 病毒性反跳 肝炎發(fā)作，定期密切監(jiān)測可把握耐藥治療最佳時(shí)機(jī)。

阿德福韋酯和恩替卡韋均可治療拉米夫定耐藥。

阿德福韋酯治療拉米夫定耐藥應(yīng)先聯(lián)合拉米夫定1~3月，待HBV DNA下降后，再次單藥治療。

阿德福韋酯耐藥可改用拉米夫定或恩替卡韋。

核苷類藥物的監(jiān)測與隨訪

1、治療前檢查：（1）生化學(xué)指標(biāo)；（2）病毒學(xué)指標(biāo)；（3）根據(jù)需要，查血常規(guī)、CK-MB、Cr等；（4）有條件時(shí)，治療前后肝穿檢查。

2、治療過程中監(jiān)測;（1）生化學(xué)指標(biāo)：每月1次×3，以后每3月1次；

（2）病毒學(xué)標(biāo)志：每3月1次；

（3）根據(jù)需要，查血常規(guī)、CK-MB、Cr等。

3、治療后：論有無應(yīng)答，每3月查1次生化學(xué)指標(biāo)和病毒學(xué)標(biāo)志，以后每3~6月1次，至少隨訪12個(gè)月；治療1年時(shí)HBV DNA仍可檢到，或HBV DNA下降2個(gè)log值以內(nèi)者，應(yīng)改用其他抗病毒藥。

特殊情況核苷（酸）類似物使用

應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療

肝移植患者

其他抗病毒藥

（三）重型肝炎

1、一般和支持治療

2、促進(jìn)肝細(xì)胞再生：（1）G-I療法；（2）HGF；（3）PGE1

3、并發(fā)癥的防治：（1）肝性腦病

（2）上消化道出血

（3）繼發(fā)感染

（4）肝腎綜合征

4、重型肝炎的抗病毒治療：應(yīng)盡早進(jìn)行；以核苷類藥物為主；對近期病情改善不明顯，對長期治療及預(yù)后有重要意義。

5、人工肝支持系統(tǒng)

1）、適應(yīng)癥：（1）肝衰竭早、中期，PTA在20%~40%間和血小板>50×109/L為宜；晚期肝衰竭者也可治療。

（2）肝移植術(shù)前、術(shù)后等。

2）、相對禁忌癥：（1）嚴(yán)重活動性出血或DIC者

（2）血制品過敏

（3）循環(huán)衰竭

（4）心腦梗死非穩(wěn)定期

（5）妊娠晚期

6、肝移植

1）、適應(yīng)癥：（1）中晚期肝衰竭，內(nèi)科治療無效；（2）終末期肝硬化

2）、禁忌癥：（1）絕對禁忌癥；（2）相對禁忌癥

7、肝細(xì)胞及肝干細(xì)胞或干細(xì)胞移植

（四）淤膽型肝炎

（五）肝炎后肝硬化

（六）慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者

第五節(jié) 禽流感

一、 傳染源（了解）：患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽。其他禽類、野禽、豬也有可能。

二傳播途徑（了）：主要通過呼吸道傳播，通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等被感染

三、病原學(xué)（了）：16個(gè)H亞型和9個(gè)N亞型，目前感染人主要為H5N1、H9N2、H7N7，其中H5N1病情重，死亡率高

第九節(jié) 腎綜合征出血熱

一、臨床表現(xiàn)(分五期)

潛伏期：4~46天，一般為7~14天，以兩周多見

本病典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎臟損害三大主征，以及發(fā)熱、低壓，少尿、多尿與恢復(fù)期等五期臨床過程。

1、發(fā)熱期

1）、發(fā)熱: 稽留熱和弛張熱，3～7天

2）、全身中毒癥狀:“三痛”(頭痛、腰痛、眼眶痛)

胃腸、神經(jīng)-精神癥狀

3）、毛細(xì)血管損傷：充血：“三紅”：酒醉貌、結(jié)膜、口腔軟腭和咽部粘膜充血

出血：腋下和胸背部搔抓樣或條索點(diǎn)狀瘀點(diǎn)，黏膜腔道出血，DIC

4）、滲出性水腫：球結(jié)膜水腫、腹水

5）、腎損害 尿蛋白、管型

2、低血壓休克期：（第4～6天 ，持續(xù)1～3天）

1）、血容量下降：失血漿性、低血容量性休克

2）、腦供血不足

3）、長期灌流不足：DIC、腦水腫、ARDS、急性腎衰竭

3、少尿期 （第5～8天，持續(xù)2～5天） 24h尿<><>

1）、尿毒癥

2）、酸中毒

3)/水電解質(zhì)紊亂：高血鉀、低血鈉、低血鈣

4)/高血容量綜合征：蓄積組織間隙的液體大量回入血循環(huán)和輸液過量、過快靜脈充盈，收縮壓↑，脈壓↑，臉部脹滿，心率↑

5）、肺水腫

4、多尿期（第9～14天，持續(xù)1天～數(shù)月） 移行期：尿量400--2000ml

多尿早期：尿量>2000 ml

多尿晚期：尿量>3000 ml--8000 ml

1）、繼發(fā)性休克

2）、低鈉、低鉀

3）、繼發(fā)感染

5、恢復(fù)期（尿量恢復(fù)為2000ml以下）

少數(shù)遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損、垂體功能減退

二、實(shí)驗(yàn)室檢查（了）

1、血常規(guī)：感染→WBC↑、Plt↓；血液濃縮→RBC、HGB ↑；

2、尿常規(guī)：尿蛋白+++；紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型；可見巨大融合細(xì)胞;

3、血?dú)夥治觯汉粑詨A中毒（發(fā)熱期）→代謝性酸中毒（少尿期）；

4、電解質(zhì)： Na、Cl、Ca均↓ ，早期K↓后期↑；

5、腎功能：BUN、Cr 均↑；

6、凝血功能：BPC↓，DIC時(shí)可見凝血功能障礙，PT延長；

7、免疫學(xué)檢查：特異性抗體：IgM 1 ﹕ 20；IgG 1 ﹕40，一周后滴度上升4倍；

特異性抗原：漢坦病毒抗原 EHFVAg（早期患者的血清、白細(xì)胞、尿沉渣細(xì)胞 均可檢出）

8、B超檢查：腎臟腫大，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)

三、診斷

1、流行病學(xué)：季節(jié)、疫區(qū)、接觸史

2、臨床特征：三大表現(xiàn)：發(fā)熱、充血出血、腎損害

五期病程：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞↑，血小板↓

大量蛋白尿、腎功能異常

特異性IgM陽性或IgG兩次有4倍增高

四、鑒別診斷：發(fā)熱、休克、少尿、出血、腹痛

五、治療

早期：抗病毒治療；中晚期：對癥支持治療。

治療原則：“三早一就”：早發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療、就近治療

1、 發(fā)熱期：病毒作用→感染中毒癥狀、血漿外滲

感染中毒癥狀：抗病毒：利巴韋林

改善中毒癥狀：物理降溫；地塞米松

忌：發(fā)汗退熱藥

血漿外滲：減輕外滲：維生素C；補(bǔ)液

預(yù)防DIC：低分子右旋糖酐；低分子肝素

2、低血壓休克期：血容量下降，循環(huán)障礙→臟器灌注不足

血容量下降：補(bǔ)充血容量：晶體液；膠體液

循環(huán)障礙：糾正酸中毒，改善微循環(huán)：5%碳酸氫鈉；必要時(shí)： 多巴胺

3、少尿期：水鈉儲留、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、尿毒癥

水鈉儲留：利尿：呋塞米；酚妥拉明

導(dǎo)瀉、放血：甘露醇、硫酸鎂導(dǎo)瀉

放血療法→高血容量綜合征

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：控制入液量；控制氮質(zhì)血癥

尿毒癥：透析療法；血液透析；腹膜透析

4、多尿期：繼發(fā)休克、低鉀、低鈉，繼發(fā)感染

繼發(fā)休克、低鉀、低鈉：維持水電解質(zhì)：平衡含鉀食物；口服補(bǔ)液

繼發(fā)感染：防治繼發(fā)感染：忌用腎毒性抗生素

5、恢復(fù)期：補(bǔ)充營養(yǎng)；定期復(fù)查腎功能、血壓

6、并發(fā)癥治療

消化道出血：止血敏、止血芳酸、凝血酶等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：安定；20%甘露醇。

ARDS：地塞米松；必要時(shí)行呼吸機(jī)治療。

心衰：半坐位；吸氧；控制入液量；強(qiáng)心利尿；透析

第十節(jié) 流行性乙型腦膜炎

一、 傳染源（了）：豬是本病主要傳染源。由于人感染后病毒數(shù)量少且持續(xù)時(shí)間短，所以不是主要傳染源

二、 傳播途徑（了）：蚊蟲叮咬。庫蚊、伊蚊和按蚊的某些品種都能傳播本病，三帶喙庫蚊是主要傳播媒介。

三、 臨床表現(xiàn);

潛伏期為4-21天，一般10-14天

1、 典型臨床表現(xiàn)：（分四期）

1）、初期：病初1-3天，起病急，體溫1-2天內(nèi)上升到39-40度，伴有頭痛、精神怠倦、食欲差、惡心、嘔吐和嗜睡。少數(shù)神志淡漠和頸項(xiàng)強(qiáng)直。

2）、極期：第4-14天，初期癥狀加重，突出表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)受損癥狀

（1）、高熱：高達(dá)40度，持續(xù)7-10天

（2）、意識障礙：嗜睡、譫妄、昏迷、定向障礙等

（3）、驚厥和抽搐：系高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥及腦水腫引起

（4）、呼吸衰竭：為中樞性呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均，如呼吸表淺、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、抽泣樣呼吸等，最后呼吸停止

附：高熱、抽搐和呼吸衰竭是乙腦極期的嚴(yán)重表現(xiàn)，三者互相影響，呼吸衰竭為引起死亡的主要原因

（5）、其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：多在10天內(nèi)出現(xiàn)，淺反射消失或減弱，深反射先亢進(jìn)后消失，病理征陽性；腦膜刺激癥。深昏迷可有大小便失禁或尿潴留。昏迷可有肢體強(qiáng)直性癱瘓，偏癱較單癱多見，或者全癱，伴有肌張力增高

（6）循環(huán)衰竭：少見，常與呼衰同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、休克和胃腸道出血

3）、恢復(fù)期：持續(xù)低熱、多汗、失眠、癡呆、失語、流涎、吞咽困難、直體強(qiáng)直性癱瘓或不知主運(yùn)動，以及癲癇樣發(fā)作等。

4）、后遺癥期：失語、肢體癱瘓、意識障礙、精神失常及癡呆等

2、臨床分型

1)輕型：體溫39度以下，神志清，可有輕度嗜睡，無抽搐、頭痛及嘔吐不嚴(yán)重，腦膜刺激癥不明顯。約1周可恢復(fù)。

2）、普通型：體溫39-40度，有意識障礙如昏睡或淺昏迷，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征明顯，偶有抽搐，病理征可陽性。病程7-14天，多無恢復(fù)期癥狀

3）重型：體溫持續(xù)40度以上，昏迷、反復(fù)或持續(xù)抽搐，瞳孔縮小，淺反射消失，深反射先亢進(jìn)后消失，病理征陽性，常有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征，可有肢體癱瘓和呼吸衰竭。病程2周以上，有恢復(fù)期癥狀，部分有后遺癥。

4）、極重型（爆發(fā)型）：起病急驟，體溫1-2天升到40度以上，反復(fù)或持續(xù)強(qiáng)烈嘔吐，伴深度昏迷，迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭及腦疝，病死率高，多在極期中死亡，幸存有嚴(yán)重后遺癥。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血象：白細(xì)胞增高，10-20×109/L，中性粒細(xì)胞升高，在80%以上

2、腦脊液：無色透明或微混做，壓力增高，白細(xì)胞50-500×106/L以上。早期中性粒細(xì)胞為主，隨后淋巴細(xì)胞增多。蛋白輕度增高，糖正?；蚱?，氯化物正常

3、血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體測定：最早2天可測到，早期診斷指標(biāo)

補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)：不用于早期診斷，主要用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查

血凝抑制實(shí)驗(yàn)：用于臨床診斷及流行病學(xué)調(diào)查

4、病原學(xué)檢查（確診）：病毒分離

病毒抗原或核酸的檢測

四、 診斷

1、 流行病學(xué)資料:夏秋季節(jié)，10歲以下兒童

2、 臨床特點(diǎn)：起病急，高熱、頭痛、嘔吐，意識障礙，抽搐，病例反射及腦膜刺激癥陽性

3、 實(shí)驗(yàn)室檢查：血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高；

腦脊液檢查呈無菌性腦膜炎改變；

血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體測定可助確診；恢復(fù)期血清乙腦病毒IgG抗體或中和抗體滴度比急性期大于4倍增高者，或急性期血清中抗乙腦病毒IgM抗體陽性者，或檢測到乙腦病毒抗原、特異性核酸者均可明確診斷

五、 鑒別診斷：

1、 中毒型菌痢：肛拭或生理鹽水灌腸鏡檢糞便，可見大量膿、白細(xì)胞

2、 化膿性腦膜炎

3、 結(jié)核性腦膜炎

4、 其他病毒性腦炎

六、 治療

1、 一般治療：隔離、消毒、護(hù)理、心理治療

2、 對癥治療：

1) 高熱：以物理降溫為主，藥物降溫為主，同時(shí)降低室溫，使肛溫保持在38度左右

（1） 物理降溫；（2）藥物降溫；（3）亞冬眠療法：用于持續(xù)高熱伴反復(fù)抽搐，具有降溫、鎮(zhèn)靜、解痙作用

2)/抽搐：去除病因及鎮(zhèn)靜解痙。

（1）、因高熱所致者，以降溫為主；（2）、腦水腫所致，加強(qiáng)脫水治療；（3）、腦實(shí)質(zhì)病變，使用鎮(zhèn)靜劑

3）、呼吸衰竭：針對病因治療 (1)、氧療；（2）腦水腫所致者，加強(qiáng)脫水；（3）、呼吸道分泌物阻塞者定時(shí)吸痰、翻身拍背，必要時(shí)用化痰藥物；（4）、中樞性呼吸衰竭用呼吸興奮劑，首選洛貝林

4）、循環(huán)衰竭 補(bǔ)充血容量，升壓藥、強(qiáng)心劑、利尿藥

5）、腎上腺皮質(zhì)激素

3、恢復(fù)期及后遺癥治療：加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡和繼發(fā)感染；進(jìn)行語言、智力、吞咽和肢體的功能鍛煉，理療、針灸、推拿按摩、高壓氧、中藥等治療。

第十一節(jié) 登革熱

一、典型臨床表現(xiàn)：

1.發(fā)熱：起病急，高熱持續(xù)5-7天；部分病人呈雙峰熱。可伴有骨關(guān)節(jié)痛、乏力、消化道癥狀、結(jié)膜充血、顏面潮紅、淋巴結(jié)腫大。兒童病例病毒血癥較輕、恢復(fù)較快。

2.皮疹：病程3-6天出現(xiàn)，斑丘疹、麻疹樣皮疹、紅斑疹及出血點(diǎn)，持續(xù)3-4天

3.出血：消化道、泌尿道、腹腔、胸腔等，多在病程5-8天出現(xiàn)

4.其他：肝大、黃疸

二、實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、血常規(guī)：WBC、PLT減少，N減少

2、血清學(xué)檢查：單份學(xué)清：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)滴度超過1/32；紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)滴度超過1/1280有診斷意義。雙份血清：恢復(fù)期抗體滴度比急性期高四倍以上可確診。IgM抗體：早期診斷

三、并發(fā)癥：急性血管內(nèi)溶血性

四、治療：

（一）一般治療包括臥床休息飲食、保持大便通暢防蚊隔離。

（二）對癥治療

1.高熱：物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，避免引起血管內(nèi)溶血，必要時(shí)可短期小劑量使用糖皮質(zhì)激素

2.糾正水電解質(zhì)紊亂，宜口服，慎用靜脈補(bǔ)液，以防誘發(fā)腦水腫

3.有出血傾向者可選用止血藥、輸全血或血小板、制酸藥

4.腦型病人予甘露醇、地塞米松降顱內(nèi)壓，中樞呼吸抑制及時(shí)予人工通氣

第十五節(jié) 艾滋病

一、流行病學(xué)特征：傳染源：感染者和病人。傳播途徑：性接觸，血液接觸，母嬰傳播。二、易感人群：人群普遍易感。同性戀和雜亂性交者、藥癮者、血友病患者以及HIV感染者的嬰兒為本病的高危人群。

三、臨床分期：

1.急性期：初次感染2-4周；HIV病毒血癥、免疫系統(tǒng)急性損傷，癥狀輕，1-3周后緩解。CD4+淋巴細(xì)胞一過性減少

2.無癥狀期：繼續(xù)6-8年，無明顯癥狀；CD4+淋巴細(xì)胞逐漸下降，具有傳染性

3.艾滋病期：1.HIV相關(guān)癥狀：持續(xù)發(fā)熱、盜汗腹瀉;體重減輕10%以上;神經(jīng)精神癥狀：頭痛、癲癇、淡漠、記憶下降；持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大。CD4+淋巴細(xì)胞明顯減少，少于200/mm^3.各種機(jī)會感染腫瘤。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查：

1免疫檢查：T細(xì)胞總數(shù)降低CD4+T細(xì)胞減少，CD4/CD8<>

2病毒分離：血漿、單核細(xì)胞、腦積液

五、治療：（一）抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）三種：核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI)；非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI)；蛋白酶抑制劑（PI)：利托那韋、茚地那韋、奈非那韋、沙奎那韋等

（二）免疫治療

(三）并發(fā)癥治療

（四）對癥治療

（五）預(yù)防性治療

第十六節(jié) 嚴(yán)重呼吸綜合癥

一、SARS主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播

二、臨床表現(xiàn)

潛伏期：1~16d，常見為3~6d

1、初期：急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)則熱或稽留熱，熱程多為1~2周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，無上呼吸道卡他癥狀；3~7d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，部分可聞少許濕啰音

2、極期： 10～14d達(dá)到高峰，全身感染中毒癥狀加重；頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基礎(chǔ)病40%～50%）；易發(fā)生繼發(fā)感染

3、恢復(fù)期：病程2 ～ 3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失；肺部炎癥吸收和恢復(fù)則較慢

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清學(xué)檢測 ELISA和IFA檢測血清中SARS-CoV特異性抗體；IgG在起病后2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，病后6個(gè)月仍保持高滴度；IgM發(fā)病1周后出現(xiàn)，急性期和恢復(fù)早期達(dá)高峰，3個(gè)月后消失；單克隆抗體技術(shù)檢測特異性抗原，用于早期診斷；

分子生物學(xué)檢測 RT-PCR法檢查SARS-CoV RNA

2、影像學(xué)檢查 （ X線和CT檢查）磨玻璃樣影像和肺實(shí)變影像；絕大部分患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變；起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；重癥患者X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺”；肺部陰影吸收、消散較慢；陰影改變與臨床癥狀體征有時(shí)可不一致

四、治療：1隔離和護(hù)理；2一般治療 ；3腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；4抗菌藥物的應(yīng)用 5抗病毒治療6免疫治療7中醫(yī)藥治療8重型病例的處理

第四章

第三節(jié) 恙蟲?。ㄟx）

一、傳染源：鼠類、其他動物 傳播媒介：恙螨（Chigger) 傳播途徑：由感染東方體的幼蟲通過叮咬人傳播。

二、臨床表現(xiàn) 潛伏期：4~21天，一般10~14天；病程第1周：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭疼、全身酸痛、胃腸道反應(yīng)，食欲下降，全身中毒癥狀；體征：顏面潮紅，結(jié)膜充血 焦痂，淋巴結(jié)腫大，皮疹，肝脾腫大

三、鑒別診斷鉤端螺旋體?。河刑卣鞯碾枘c肌壓痛，無皮疹、焦痂、或潰瘍

第五章 細(xì)菌感染性疾病

第一節(jié) 傷寒（大題）

一、傳播途徑：消化道傳播（水源、食物污染）。

二、臨床表現(xiàn)

潛伏期：7～23天，平均10～14天；

1、 初期病程第一周；起病較緩慢 ，發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀 ；常伴有全身不適，全身乏力，咽痛與咳嗽等 ；發(fā)熱呈階梯樣上升，有畏寒但少寒戰(zhàn)，退熱時(shí)不出汗或很少出汗 ；

2、 極期：病程2～3周，易出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥

3、 緩解期：病程4周，仍可出現(xiàn)并發(fā)癥。

4、 恢復(fù)期：第5周，大約1個(gè)月左右完全恢復(fù)

主要表現(xiàn)：

1. 發(fā)熱：持續(xù)不退，呈稽留熱型

2..神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：傷寒面容，昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征 （虛性腦膜炎）與病情輕重成正比

3. 消化道癥狀：食欲不振，腹部不適或腹脹、便秘或腹瀉

4. 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或重脈

5. 皮疹：玫瑰疹，出現(xiàn)時(shí)間、大小、部位、色澤、數(shù)量、分批出現(xiàn)

6. 肝脾腫大：脾腫大常見，中毒性肝炎

特殊 小兒傷寒: 臨床表現(xiàn)不典型，起病較急，并發(fā)癥少，病死率低。 老年人傷寒: 臨床表現(xiàn)不典型，易并發(fā)支氣管肺炎、心功能不全，病程長，恢復(fù)慢、病死率高。 復(fù)發(fā)與再燃

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1常規(guī)檢查：外圍血象：白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，嗜酸細(xì)胞減少或消失，嗜酸細(xì)胞對診斷和病情評估有價(jià)值。嗜酸細(xì)胞＞2％，絕對計(jì)數(shù)＞4×109 /L,可基本除外傷寒。

2細(xì)菌學(xué)檢查：

· 血培養(yǎng) 第1-2周，陽性率最高。(確診最常用）

· 骨髓培養(yǎng) 陽性率高，持續(xù)時(shí)間長，已抗菌治療尤適。

· 糞尿培養(yǎng) 第3-4周，陽性率最高。

· 膽汁培養(yǎng) 慢性帶菌者。

· 玫瑰疹吸取物培養(yǎng)

肥達(dá)試驗(yàn) 應(yīng)用傷寒沙門菌的“O”與“H”抗原，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體。1周左右出現(xiàn)抗體，3～4周陽性率可達(dá)70%?！癘”抗體≥ 1:80，“H”或其他鞭毛抗體≥ 1:160或有4倍增高者更有意義。

四、并發(fā)癥

1.腸出血（最常見的嚴(yán)重并非癥 治療：臥床、禁食、止血、補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)）

2.腸穿孔 （最嚴(yán)重的 治療：禁食、胃腸減壓、抗感染，嚴(yán)重時(shí)手術(shù)）

3.中毒性肝炎

4.中毒性心肌炎

5.支氣管炎或肺炎

6.溶血性尿毒綜合征7.其他并發(fā)癥

五、治療

1、一般治療：消毒隔離、休息、護(hù)理、飲食

2、對癥治療：降溫、便秘、腹脹、腹瀉、激 素

3、病原治療：喹諾酮類：首選； 注意：孕婦和兒童禁用，口服或靜脈給藥；頭孢菌素類：首選；適用于：孕婦、兒童及埔乳期婦女。腎功不全者可減量應(yīng)用；氯霉素：已少用。 療程：7-14d 治愈標(biāo)準(zhǔn)—體溫正常15天或每隔5天便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性

4、隔離的解除：體溫正常15天或每隔5天大便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性

第二節(jié) 細(xì)菌性食物中毒（大題）

一、 臨床癥狀

1潛伏期短，發(fā)病急，病程短，病情較輕

2臨床癥狀大致相似：急性胃腸炎癥狀為主

3惡心

4嘔吐

5腹痛 （上腹持續(xù)性或陣發(fā)性絞痛多見）

6腹瀉，粘液膿血便，里急后重7可伴有發(fā)熱

二、治療：

（一）一般治療：臥床休息，流質(zhì)半流質(zhì)食品，沙門菌食物中毒應(yīng)床邊隔離

（二）對癥治療：解痙、補(bǔ)充液體、維持電解質(zhì)平衡

（三）病原治療： 一般可不用抗生素按不同的病原菌采用抗生素

第四節(jié) 霍亂

一、病原學(xué)：革蘭染色陰性

二、臨床表現(xiàn) 潛伏期: 1~3天 分為三期

1. 瀉吐期:(1) 先瀉后吐；(2) 特征性的糞便: “米泔水樣”便，無糞臭；(3) 無腹痛(O 139型可有）；(4)無里急后重； (5) 無發(fā)熱(O 139型可有）；(6) 癥狀持續(xù)幾小時(shí)到幾天

2. 脫水期: (1)脫水；(2)肌肉痙攣；(3)低血鉀；(4)尿毒癥、酸中毒；(5)循環(huán)衰竭

3. 恢復(fù)期

三、臨床分為三型

(1)輕型: 排便每日小于10次, 血壓、脈搏和尿量正常

(2)中型: 排便每日在10到20次，收縮壓在70~90mmHg, 24小時(shí)尿量小于500ml（少尿）(3)重型: 收縮壓小于70mmHg，24小時(shí)尿量小于 50ml（無尿）

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 一般檢查(1)血常規(guī)和生化檢查

(2)尿常規(guī)：鏡檢可見少量蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞

(3)糞便常規(guī)

2.血清學(xué)檢查 抗凝集素抗體 恢復(fù)期/發(fā)病 : 4倍以上升高

3. 病原學(xué)檢查(1) 糞便涂片染色(2) 動力試驗(yàn)和制動試驗(yàn) 糞便在暗視野顯微鏡下可見: 特征性穿梭狀運(yùn)動的霍亂弧菌(3)增菌培養(yǎng) (4) 核酸檢測

五、治療

1、治療原則：嚴(yán)格隔離、及時(shí)補(bǔ)液、輔以抗菌、對癥治療治療關(guān)鍵：及時(shí)補(bǔ)液，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)失衡，使心功能改善

2、補(bǔ)液：補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療霍亂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，補(bǔ)液原則應(yīng)早期、快速、足量，先鹽后糖、先快后慢、適時(shí)補(bǔ)堿、及時(shí)補(bǔ)鉀。液體總量應(yīng)包括正脫水量和維持量。液體量及速度：①輕度脫水以口服為主，如嘔吐明顯可用靜脈輸液3000～4000ml/d。②中度脫水液體量4000～8000ml/d。③重度脫水液體量8000～12000ml/d，先快速補(bǔ)液(40~80ml/min)半小時(shí)后20～30ml/min，至休克糾正減慢以補(bǔ)充累積損失，以后按生理需要量。兒童易發(fā)生低血糖昏迷、腦水腫、低鉀、應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液、補(bǔ)鉀及糾正酸中毒。

3、抗菌素及抑制腸粘膜分泌的藥物：均為輔助治療。復(fù)方磺胺甲噁唑多西環(huán)素

4、并發(fā)癥的治療：糾正酸中毒、休克、心衰、低鉀，和抗腸毒素治療

第六節(jié) 急性菌痢（注意糞便）

一、 典型臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、叩痛感、黏液樣血便、左下腹明顯壓痛

類型:

⑴輕型：多無全身中毒癥狀，體溫正?；蛘呱愿撸雇床幻黠@，腹瀉每日3～5次，大便為黃色糊狀或水樣，帶有少量粘液，里急后重也不明顯，可有嘔吐。病程約3～6天。易誤診為腸炎或結(jié)腸炎，若治療不及時(shí)或不徹底易轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴?/span>

⑵普通型：起病急，有中等度毒血癥表現(xiàn)，見畏寒，發(fā)熱，體溫可高達(dá)39℃。發(fā)熱的同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀，腹痛多為陣發(fā)性，位于臍周或左下腹部；腹瀉每日10～20次或更多，大便初為水樣，或黃色糊狀，后糞質(zhì)逐漸減少，待腸內(nèi)容物排空后，轉(zhuǎn)為粘液膿血便，每次量少，并伴有明顯的里急后重，左下腹部有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。嚴(yán)重者發(fā)生脫水和代謝性酸中毒。病程 1～2周。

⑶重型：多有嚴(yán)重的中毒癥狀，起病急驟，高熱，伴嘔吐，大便頻繁以致失禁，帶膿血粘液便，腹痛劇烈，里急后重感顯著，失水明顯，全腹壓痛，尤以左下腹為明顯，隨后病人極度衰竭，四肢濕冷，意識模糊，譫妄或驚厥，血壓下降以至休克。　

⑷中毒型：大多發(fā)生于2～7歲體質(zhì)較好的兒童，相當(dāng)于中醫(yī)的“疫毒痢”。起病急驟，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)時(shí)，即可有高熱、精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而淺、反復(fù)驚厥、神志不清、皮膚發(fā)花以及甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長等表現(xiàn)，最終可導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭。本型以重度毒血癥、休克和中毒性腦炎為主要，而腹瀉、嘔吐不一定嚴(yán)重，出現(xiàn)也較晚，大便次數(shù)不一定很多，性狀也未必呈膿血樣。嘔吐物可呈咖啡色。本型可分為：?、傩菘诵廷谀X水腫型 ③混合型：。

二、實(shí)驗(yàn)檢查

1、大便常規(guī)：粘液膿血便、鏡檢可見白細(xì)胞（>=15/高倍視野）、膿細(xì)胞、少數(shù)紅細(xì)胞，如有巨噬細(xì)胞則有助于診斷

2、細(xì)菌培養(yǎng)：培養(yǎng)出痢疾桿菌可以確診

3、免疫學(xué)檢查：輔助檢查

三、鑒別診斷（阿米巴痢疾）

細(xì)菌性痢疾 (阿米巴痢疾)

病原 志賀菌 (溶組織阿米巴原蟲)

流行病學(xué) 散發(fā)或流行 （散發(fā)）

潛伏期 數(shù)小時(shí)～7日 （數(shù)周至數(shù)月）

臨床表現(xiàn) 起病急，多有發(fā)熱及毒血癥，腹痛、腹瀉較重，便次頻繁里急后重明顯左下腹壓痛明顯

（緩起，多無發(fā)熱，腹痛輕，便次少，里急后重不明顯，右下腹輕度壓痛）

糞便檢查 便量少，粘液膿血便，鏡檢可見大量膿細(xì)胞、少量紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，糞便培養(yǎng)有志賀菌生長

（便量多，暗紅色果醬樣，腥臭味濃，紅細(xì)胞多、白細(xì)胞少，可見夏科雷登晶體，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體）

結(jié)腸鏡檢 腸粘膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，直腸乙狀結(jié)腸為主（腸粘膜大多正常、散發(fā)性、深切潰瘍，周圍紅暈）

血白細(xì)胞 總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增多（早期略增多）

四、治療：

1、抗菌治療：輕型在充分休息、對癥處理和醫(yī)學(xué)觀察的條件下可不用抗菌藥物。重癥如出血性腹瀉等則需要

中毒性菌痢治療

2、對癥治療　降溫止驚;休克型;腦型

第十三節(jié) 流行性腦脊髓膜炎

一、易感人群（5歲以下兒童，特別是6個(gè)月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高）

二、臨床表現(xiàn)：潛伏期：1～10天，平均2～3天。根據(jù)發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)不同分為：普通型、暴發(fā)型、輕型、慢性型。

(一)普通型：

1、前驅(qū)期：低熱、咽痛、咳嗽等上感表現(xiàn)。

2、敗血癥期：①發(fā)熱及全身中毒癥狀。 ②皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑70%以上。

3、腦膜炎期：此期多與敗血癥期同時(shí)存在，持續(xù)2～5天⑴發(fā)熱、感染中毒癥狀加重⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：①顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐②腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Brudzinski征和Kernig征陽性③腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙、恢復(fù)期

4、恢復(fù)期①體溫下降至正常；②瘀點(diǎn)瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合③顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；④1～3周痊愈

(二)暴發(fā)型：

1、休克型：主要表現(xiàn)為感染性休克

2、腦膜腦炎型：主要表現(xiàn)為腦膜和腦實(shí)質(zhì)損傷

3、混合型：休克型和腦膜腦炎型癥狀

三、確診：1、腦脊液檢查：確診的重要方法，典型腦膜炎期，壓力增高，外觀渾濁米泔樣，白細(xì)胞增多，糖和氯化物明顯減少，蛋白含量升高。2、細(xì)菌學(xué)檢查：a.涂片：皮膚瘀點(diǎn)處的組織涂片，早期診斷的重要方法。b.細(xì)菌涂片。

四、治療：

(一)普通型：

1、一般治療：

2、病原治療：在流腦應(yīng)用抗生素時(shí)，既要考慮抗生素的敏感性，同時(shí)應(yīng)考慮抗生素通過血腦屏障的能力。 (1)首選青霉素(2)氯霉素(3)頭孢類 (4)磺胺類

3、對癥治療；(1)高熱可用物理降溫及藥物。(2)脫腦水腫：20%甘露醇，0.5～1g/kg/次

(二)暴發(fā)型：

1、休克型：

(1)盡早應(yīng)用抗生素，青霉素 20～40萬μ/kg/日

(2)迅速糾正休克，擴(kuò)容和血管活性藥物的應(yīng)用。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素。

(4)DIC的治療：肝素、凝血因子

(5)保護(hù)重要臟器功能：如西地蘭等。

2、腦膜腦炎型：

(1)抗生素的應(yīng)用

(2)脫腦水腫

(3)皮質(zhì)激素的應(yīng)用

(4)呼吸衰竭的處理

(5)對癥處理：高熱、抽風(fēng)的處理。

第七章

第一節(jié) 鉤體螺旋病

一、臨床表現(xiàn) 主要為急性發(fā)熱，全身酸痛乏力，眼結(jié)膜充血，腓腸肌壓痛，淺表淋巴結(jié)腫等

臨床可分為3期——早期、中期和后期，潛伏期一般為7～14天，可長達(dá)28天，短至2天

（一）早期（鉤體敗血癥期）起病后3日內(nèi)，為早期鉤體敗血癥階段。急起發(fā)熱——體溫39°C 左右，多為稽留熱。第一病日可出現(xiàn)腓腸肌疼痛、眼結(jié)膜充血。第二天出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大。

（二）中期（器官損傷期） 起病后3～10天，癥狀明顯階段，其表現(xiàn)因臨床類型而異。

1. 流感傷寒型：無明顯器官損害，病程5～10天。

2. 肺出血型：于病程3～4天開始。

（1）肺出血輕型：痰中帶血或咯血，X線見肺紋理增多。

（2）肺彌漫性出血型：分先兆期、出血期、垂危期。

3. 黃疸出血型：可出現(xiàn)肝損害、出血、腎損害。

4. 腎衰竭型：黃疸出血型的腎損害最突出。

5. 腦膜腦炎型：有頭痛、煩躁、頸抵抗等腦膜炎表現(xiàn)。

（三）后期（恢復(fù)期或后發(fā)癥期）少數(shù)患者退熱后于恢復(fù)期可再次出現(xiàn)癥狀和體征——鉤體后發(fā)癥

1. 后發(fā)熱：退熱后1～5天再次發(fā)熱。

2. 眼后發(fā)癥：退熱后1周至1個(gè)月出現(xiàn)。

3. 反應(yīng)性腦膜炎：在后發(fā)熱的同時(shí)出現(xiàn)。

4. 閉塞性腦動脈炎：病后半月至5個(gè)月出現(xiàn)。

二、診斷

（一）流行病學(xué)資料： 流行季節(jié)，疫水接觸史。

（二）臨床表現(xiàn)：急起發(fā)熱、全身酸痛。

突出表現(xiàn) ： 淋巴結(jié)腫大，腓腸肌壓痛。

并發(fā)：肺出血，黃疸血，腎臟損害，腦膜腦炎，或出現(xiàn)“赫氏反應(yīng)”。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：特異性血清學(xué)檢查或病原學(xué)檢查陽性。

三、治療

（一）一般治療 原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、就近就地治療。臥床休息。

（二）病原治療1. 青霉素：首選，（易發(fā)生赫氏反應(yīng)，宜首劑小劑量和分次給藥）2. 慶大霉素3. 四環(huán)素

（三）對癥治療1. 赫氏反應(yīng)：鎮(zhèn)靜劑，激素。2. 肺出血型：及早用鎮(zhèn)靜劑，激素；心率快用西地蘭；慎用升壓藥。3. 黃疸出血型：護(hù)肝、解毒、止血。

（四）后發(fā)癥治療1. 后發(fā)熱：簡單對癥2. 葡萄膜炎：阿托品或去氧腎上腺素?cái)U(kuò)瞳3. 閉塞性腦動脈炎：青霉素+腎上腺糖皮質(zhì)激素

第八章

第一節(jié) 阿米巴病

一、部位：多發(fā)于右半結(jié)腸和盲腸,其次是直腸、乙狀結(jié)腸、闌尾和回腸末端。

二、臨床癥狀：普通型：粘液血便，呈果醬樣，每日3-10余次，便量中等，有腥臭。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

糞便檢查：在糞便中可檢出滋養(yǎng)體和包囊，標(biāo)本必須新鮮，排出半個(gè)小時(shí)內(nèi)送檢。

四、鑒別診斷：細(xì)菌性痢疾，腸結(jié)核。

五、病原治療選用：硝基咪唑類（首選甲硝唑）阿米巴肝膿腫：病原治療：甲硝唑；肝穿刺引流后注入甲硝唑

第二節(jié) 瘧疾

一、典型癥狀：周期性突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、大汗；典型體征：貧血、脾大。

分型：間日瘧，卵形瘧:周期,48小時(shí),潛伏期：13-15天。三日瘧：周期，72小時(shí)，潛伏期：24-30天。惡性瘧：周期：36-48小時(shí)潛伏期：7-12天。

二、治療：一.抗瘧原蟲治療：1：殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖瘧原蟲的藥物：氯喹。2：殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲配子體和肝細(xì)胞內(nèi)遲發(fā)型子孢子：伯氨喹

第九章

第三節(jié) 華支睪吸蟲

一、部位：主要寄生在人肝內(nèi)中小膽管

二、診斷：流行病學(xué)史：居住或到過流行區(qū)，有生食或半生食魚蝦史，確診有賴于糞便或十二指腸引流液中找到蟲卵

三、治療：藥物：首選：吡喹酮；另：阿苯達(dá)唑（腸蟲清）

來源：網(wǎng)絡(luò)