來源：醫(yī)學(xué)界外科頻道

編輯：劉世義

在這一天，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院胸外科主任林強(qiáng)教授主持召開了一場特別的學(xué)術(shù)會議——2016年上海食管疾病診治論壇。之所以說它特別，是因?yàn)榕c以往其他學(xué)術(shù)會議多聚焦同一領(lǐng)域、同一科室的專家不同，這次會議邀請了包括胸外科、五官科、呼吸科、影像科、營養(yǎng)科、急診科、消化內(nèi)科等多個學(xué)科的滬上知名專家，從不同角度、以不同觀點(diǎn)，碰撞出食管疾病診治的暖春。

大會主席林強(qiáng)教授

內(nèi)鏡診療早期食管癌，這些你都知道嗎？

宛新建教授

早期食管癌目前國內(nèi)較為公認(rèn)的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。

早期食管癌內(nèi)鏡診療的價(jià)值

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科宛新建教授在報(bào)告中指出，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且二者療效相當(dāng)，5 年生存率可達(dá)95%以上。原則上，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的病變均適合進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。

早期食管癌的內(nèi)鏡精查

普通白光內(nèi)鏡

充血型：黏膜平坦，小片狀不規(guī)則充血，與整腸黏膜界限不清，質(zhì)脆，觸之易出血，管腔壁蠕動正常。

糜爛型：最常見，約占45%；病變黏膜在充血基礎(chǔ)上出現(xiàn)中央輕度凹陷，邊界清晰，呈不規(guī)則的地圖樣，有點(diǎn)片狀糜爛或淺潰瘍。表面覆薄苔，質(zhì)脆，管腔尚柔軟。

斑塊型：病變黏膜變白，表面輕度隆起，粗糙不平，呈顆粒樣改變，質(zhì)脆，較大病灶可伴有淺表潰瘍。

乳頭型：最少見，病變黏膜不規(guī)則增厚，呈乳頭樣，小結(jié)節(jié)息肉樣隆起，直徑＜1 cm，基底寬，表面充血、糜爛，偶有出血。

此外，另有潰瘍型，表現(xiàn)為潰瘍基底部壞死組織蝕厚，表面高低不平，易出血。邊緣組織有不規(guī)則增生，呈蟲蝕狀或小結(jié)節(jié)狀隆起。

色素內(nèi)鏡

盧戈氏碘染色：正常鱗狀上皮細(xì)胞含大量糖原，遇碘反應(yīng)呈棕褐色；而糖原被癌細(xì)胞或異型細(xì)胞消耗殆盡時(shí)不染色。根據(jù)病變著色深淺、范圍及邊緣形態(tài)，進(jìn)行指示性活檢，可提高高危人群早期鱗癌及異型增生的檢出率。但該法不適用于碘過敏、甲亢患者。

圖  早期食管癌，結(jié)節(jié)樣隆起區(qū)域（Ⅰ型）碘染色不染

圖  早期食管癌，輕微隆起，白色區(qū)域（Ⅱa型）碘染色不染

圖   早期食管癌，稍紅、平坦區(qū)域（Ⅱb型）碘染色不染

圖   早期食管癌，輕微凹陷，結(jié)節(jié)樣不整區(qū)域（Ⅱc型）碘染色不染

內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)

內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）是一種新興的內(nèi)鏡技術(shù)，利用濾光器濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅、藍(lán)、綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜用于診斷消化道各種疾病。NBI將上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管和黏膜的細(xì)微變化顯現(xiàn)出來，同時(shí)NBI能夠?qū)κ彻茉缙诓∽冞M(jìn)行初步的組織學(xué)診斷，對病變的靶向活檢具有指導(dǎo)意義。

圖  基于形態(tài)學(xué)表型的淺表食管鱗狀細(xì)胞癌食管上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管襻的形態(tài)匯總

超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡（EUS）通過顯示腫瘤侵犯食管壁5層結(jié)構(gòu)的深度和范圍，周圍器官和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對病灶進(jìn)行定性診斷，被認(rèn)為是目前對食管癌TMN術(shù)前最準(zhǔn)確的方法之一，為食管癌分型、分期和制定方案提供依據(jù)。超聲內(nèi)鏡在判斷食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確率為75%~95%，判斷其周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為41.2%。

圖  食管黏膜內(nèi)癌，A為食管扁平隆起（Ⅱa型），B為EUS下低回聲病灶局限于黏膜層

圖  食管黏膜下癌，A為內(nèi)鏡下見食管腫塊，B為EUS下低回聲病灶來源于黏膜層，侵犯黏膜下層

早期食管癌的內(nèi)鏡下切除治療

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）：內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除，用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。

透明帽吸引法黏膜切除術(shù)（EMRC）：利用內(nèi)鏡前端安置的透明帽對病變進(jìn)行吸引，再行圈套切除，對操作技術(shù)要求不高，并發(fā)癥少，目前較為常用。缺點(diǎn)是可切除的病變大小受透明帽限制。

內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（EPMR）：在應(yīng)用EMR治療上消化道點(diǎn)膜層腫瘤時(shí)，直徑<2 cm的病變可以直接利用emr進(jìn)行切除，對直徑＞2="">

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）：是在進(jìn)行黏膜下注射后使用特殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織 , 將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。

圍手術(shù)期氣道管理，如何管才有效？

楊冬教授

認(rèn)識危險(xiǎn)因素

明確各期管理要點(diǎn)

氣道管理是促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院呼吸科楊冬教授指出，圍手術(shù)期進(jìn)行氣道管理可提高肺功能、擴(kuò)大手術(shù)適用人群。如何進(jìn)行圍手術(shù)期氣道管理呢？楊教授分別就術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的氣道管理進(jìn)行了介紹，且著重介紹了氣道管理霧化藥物。

用好常用藥物

在氣道管理常用藥物方面，布地奈德是目前唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)的霧化吸入糖皮質(zhì)激素，具有適當(dāng)?shù)乃苄院褪荏w高親和力，在氣道局部的抗炎作用強(qiáng)。多項(xiàng)臨床研究表明霧化吸入布地奈德6~8 mg≈全身潑尼松龍40 mg。全麻手術(shù)患者足劑量霧化吸入用布地奈德混懸液（2~4 mg，每日2次）能有效控制氣道非特異性炎癥，減輕氣道高反應(yīng)和水腫，減少痰液分泌，控制肺部并發(fā)癥，有利于重癥患者的轉(zhuǎn)歸。此外，布地奈德+特布他林霧化吸入能顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，對于肺部術(shù)后哮喘患者的有效率更高。

通常患者對布地奈德的耐受性較好，大多數(shù)不良反應(yīng)都很輕微，且呈局部性。但該藥的不良反應(yīng)仍須注意，主要包括聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適、舌部和口腔刺激、口干、咳嗽、口腔念珠菌病，建議患者在每次吸入后漱口，洗臉。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，團(tuán)隊(duì)而不是單個醫(yī)生的價(jià)值越來越得以顯現(xiàn)。一個技術(shù)精湛、工作高效、配合默契的團(tuán)隊(duì)，是挑戰(zhàn)高難度手術(shù)的基礎(chǔ)，也是提高患者生活質(zhì)量和延長生存期的有效保障。相信在不遠(yuǎn)的將來，多學(xué)科診療模式將為食管疾病的診治帶來更加美好的春天！