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題目

1. 男，70 歲。高血壓病 30 年，夜間陣發(fā)性呼吸困難 10 年，間斷雙下肢水腫、少尿 5 年。近 1 月上述癥狀加重，伴厭食和腹脹。

查體：BP 180/100 mmHg，端坐位；心界向兩側擴大，心率 110 次/分，心律絕對不齊；雙下肺可聞及中小水泡音；肝肋下 4 cm，質(zhì)軟，有壓痛，移動性濁音陽性；肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢有可凹性水腫。

該患者最恰當?shù)男墓δ茉u價為

A．全心衰竭

B．右心衰竭，失代償

C．心功能Ⅱ級（NYHA 分級）

D．心功能Ⅲ級（NYHA 分級）

E．心功能Ⅳ級（NYHA 分級）

2. 男，42 歲。勞累時心悸、氣短 2 年，腹脹、尿少 3 天。心電圖示心房顫動，心室率 110 次/分。胸部 X 線示心胸比值 65%，肺淤血。

有助于該患者診斷的輔助檢查是

A. 心電向量圖

B. 超聲心動圖

C. 心導管檢查

D. 心電圖運動負荷試驗

E. 心臟核素檢查

3. 某心源性水腫患者，用地高辛和氫氯噻嗪治療，2 周后患者出現(xiàn)多源性室性期前收縮，其主要原因是

A．低血鉀

B．低血鈣

C．低血鈉

D．高血鎂

E．低氯堿血癥

答案

1. E

2. B

3. A

心力衰竭

 一、定義

心力衰竭是指心室充盈及射血能力受損的一組綜合征，表現(xiàn)為體循環(huán)淤血及肺淤血、組織灌注不足；根據(jù)臨床癥   狀可分為左心、右心和全心衰竭。

二、病因

1. 心肌收縮力減弱

冠心?。ㄖ饕⑿募⊙?、心肌病、糖尿病性心臟病等。

2. 負荷過重

（1）壓力負荷/后負荷

高血壓、主動脈瓣膜狹窄、肺動脈高壓。

（2）容量負荷/前負荷

瓣膜反流、間隔缺損、代謝需求增加（甲亢、動靜脈瘺）。

三、誘因

1. 感染

最常見為呼吸道感染，其次為感染性心內(nèi)膜炎。

2. 治療不當

洋地黃用量不當，維拉帕米（抑制心肌收縮力），非甾體抗炎藥（水鈉潴留）等。

3. 心率失常

最常見為快室率房顫。

4. 肺栓塞、合并代謝需求增加等。

四、心衰分類

1. 左心衰，右心衰，全心衰。

2. 急、慢性心衰。

3. 收縮與舒張性心衰。

4. 高排量與低排量心衰。

五、病理生理

1. Frank-Starling 機制

一定程度的前負荷增加，射血增加。

2. 神經(jīng)體液機制

交感神經(jīng) + 腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。

3. 心肌肥厚

細胞數(shù)量不變，心肌粗大，收縮力增強。

4. 心室重構

心肌肥厚、壞死（收縮下降）、纖維化（舒張下降）。

5. 體液因子

BNP、ANP、AVP、內(nèi)皮素都是增加輸出量的代償。

6. 舒張功能不全性心衰

舒張功能受損，包括主動舒張功能和被動舒張功能；射血分數(shù)可正常。

六、心功能分級

1. Killip 分級

用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。

Ⅰ 級：無肺部啰音。

Ⅱ 級：肺部有啰音但范圍小于 1/2 肺野。

Ⅲ 級：肺部啰音范圍超過 1/2 肺野。

Ⅳ 級：心源性休克。

2. NYHA 分級

用于慢性單純左心衰、收縮性心力衰竭患者心功能分級。

Ⅰ 級：體力活動不受限制。

Ⅱ級：體力活動輕微受限，休息時無癥狀，一般體力活動引起氣短心悸等癥狀。

Ⅲ級：體力活動輕微受限，休息時無癥狀，小于一般體力活動量即引起氣短心悸等癥狀。

Ⅳ級：無法進行體力活動，休息時也有氣短疲乏心悸癥狀。

3. 心力衰竭發(fā)展階段分級

前心衰階段（A）：尚無心臟結構、功能異常，也無心衰癥狀體征。

前臨床心衰階段（B）：有心臟結構、功能異常，但無心衰癥狀體征，可對應 NYHA I 級。

臨床心衰階段（C）：有結構性心臟病和相應癥狀體征，可對應 NYHA II、III 和部分 IV 級。

難治性終末期心衰階段（D）：進行性結構性心臟病，休息時仍有癥狀，預后很差。

慢性心力衰竭

一、臨床表現(xiàn)

1. 左心衰

主要為肺淤血造成的呼吸困難（勞力性、端坐呼吸、夜間喘憋、心源性哮喘）和肺水腫，咳嗽、咳痰、乏力、少尿；雙肺濕啰音 + 哮鳴音。

心界擴大，奔馬律，第二心音亢進。

2. 右心衰

體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：上腹脹 + 勞力性呼吸困難。

體征：水腫，頸靜脈征，肝大。

3. 全心衰

左心衰肺淤血導致的喘憋癥狀在發(fā)生右心衰后反而減輕。

4. 并發(fā)癥

心律失常，電解質(zhì)紊亂，肝淤血，血栓栓塞。

二、輔檢

1. 胸片

心胸比增大，肺門血管影，肺動脈高壓。

2. 超聲

正常 LVEF 大于 50%，收縮性心衰時 LVEF 小于 40%，E/A 降低為舒張性心衰。

3. BNP

可以評估心衰的程度及判斷預后。

三、診斷

1. 有無心衰

（1）器質(zhì)性心臟病的基礎 + 肺淤血或體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)和體征；

（2）結合相應的檢查（BNP + 超聲等）；

（3）抗心衰治療有效。

2. 尋找病因

3. 評估心衰程度

4. 評價并發(fā)癥

四、鑒別

1. 支氣管哮喘

多于青少年有過敏史，哮鳴音而無濕性啰音，與體位無關，BNP 不高。

2. 心包積液

心音低鈍，遙遠，周圍血管征陽性，可行超聲鑒別。

3. 肝硬化腹水

非心源性時無基礎心臟病，無腔靜脈回流受阻的表現(xiàn)，主要是門脈高壓。

五、治療

1. 消除和治療病因、誘因

如感染、心梗、心律失常。

2. 一般治療

休息，必要時限制水鈉入量。

3. 用藥原則

（1）急性期

利尿、擴管、強心。

（2）NYHA 分級用藥

I 級：ACEI。

II 級：ACEI、β 阻、利尿。

III 級：ACEI、β 阻、利尿、地高辛。

IV 級：ACEI、地高辛、利尿、醛固酮受體拮抗劑，穩(wěn)定后謹慎用 β 阻。

（3）改善遠期生存的藥物

ACEI，β 阻，醛固酮受體拮抗劑。

4. 治療藥物

（1）利尿劑

氫氯噻嗪：輕度心衰首選，可致低鉀、高尿酸血癥。

呋塞米：強效利尿劑，合并腎功能衰竭優(yōu)先考慮用此藥，但明顯低鉀血癥時應禁用。

螺內(nèi)酯：保鉀利尿劑，多與排鉀利尿劑合用，高鉀血癥時慎用。

（2）洋地黃類

適應癥：特別適用于收縮性心衰伴快速心室率的房顫、房撲。

不宜使用的情況：預激 + 房顫，II 度、III 度房室阻滯，病竇綜合征，舒張性心衰，急性心梗 24 小時內(nèi)（合并房顫、心腔擴大者仍可用）。

毒性反應：胃腸道表現(xiàn)，黃綠視，心臟毒性（室早二聯(lián)律，房室傳導阻滯）。

中毒處理：停藥；快速性心律失常：補鉀，苯妥英鈉、利多卡因；緩慢性心律失常/房室傳導阻滯：阿托品；禁用電復律。

（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素 II 受體拮抗劑（ARB）

抑制心室重構，可改善預后。

禁忌癥與慎用情況：妊娠婦女、血管性水腫、雙側腎動脈狹窄、腎功能不全、高鉀血癥（血清 K⁺  > 5.5 mmol/L）、低血壓。

不良反應：低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥、咳嗽 & 血管性水腫（ACEI）。

急性左心衰

一、病因

急性左心衰為突然起病或原有的慢性心力衰竭急性加重：

急性起病多見于急性心臟病變引起心排血量幾周降低導致組織器官灌注不足和急性肺淤血；

慢性心衰急性加重多為感染、心律失常等誘因?qū)е隆?/span>

二、臨床表現(xiàn)

突發(fā)氣急、焦慮；

咳嗽、粉紅色泡沫痰；

呼吸急促、大汗、發(fā)紺；

雙肺聞及干濕性啰音、喘鳴音；

P2 亢進，可聞及 S3，可有奔馬律。

三、診斷

1. 臨床上主要依據(jù)既往病史及臨床表現(xiàn)，BNP、心臟彩超、胸片等檢查；

2. 嚴重程度通過 Killip 分級進行評估。

四、治療

1. 急性期治療

（1）坐位雙腿下垂、吸氧

（2）藥物治療

嗎啡鎮(zhèn)靜，有 CO₂ 潴留者禁用；

氨茶堿有舒張支氣管、增強心肌、利尿的作用；

利尿劑減輕心臟前后負荷、減輕心室壓力，低血壓時慎用；

擴管藥，硝普鈉同時擴張動靜脈降低前后負荷，可致低血壓，大劑量可中毒；硝酸酯類主要擴張靜脈和肺小動脈；

正性肌力藥物，心輸出量嚴重降低時用，洋地黃、多巴胺等，洋地黃易引起心律失常，多巴胺、腎上腺素等易加重外周循環(huán)障礙。

（3）非藥物治療

2. 穩(wěn)定期治療

同慢性心衰。

題目解析

例 1  心功能分級主要是針對慢性單純左心衰、收縮性心力衰竭患者，按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度對患者心功能受損程度狀況進行分級，題中患者在沒有體力勞動的休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，故考慮其 NYHA 分級為心功能 Ⅳ 級。

例 2 患者勞累時心悸、氣短，腹脹尿少，房顫，心律增快，胸片示心胸比增大，肺淤血，考慮為左心衰，心力衰竭的輔助檢查中常規(guī)使用的是安全簡單的超聲心動圖，UCG 能準確地提供心腔大小、心室壁厚度、運動能力、心功能等情況。

心電圖運動負荷試驗適用于評估慢性穩(wěn)定性心衰患者；心導管為有創(chuàng)檢查，適用于急性重癥心力衰竭患者緊急搶救時監(jiān)測血流動力學情況；放射核素檢查可計算 EF 值，有助于判斷心室腔大小。

例 3 氫氯噻嗪的主要通過抑制遠端小管前段對氯化鈉的重吸收，從而增加遠端小管和集合管的 Na⁺-K⁺ 交換，使 K⁺ 分泌增多從而產(chǎn)生利尿作用，屬于排鉀利尿藥，使用不當可出現(xiàn)低血鉀。地高辛在低血鉀情況下使用可致患者洋地黃中毒，出現(xiàn)室早二聯(lián)律等心律失常。