作者：申占龍 葉穎江 姜可偉 謝啟偉 楊曉東 沈凱 王杉

摘要

目的

初步探索經(jīng)會陰單孔腹腔鏡輔助的肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(TPSP-ELAPE)治療低位直腸癌的可行性和安全性?

方法

回顧總結(jié)北京大學(xué)人民醫(yī)院2016年1—2月對3例低位直腸癌患者實施TPSP-ELAPE手術(shù)的臨床資料?3例患者男2例,女1例,年齡(55.3 ± 7.2)歲,體質(zhì)指數(shù)為(23.0 ± 1.3) kg/m², 腫瘤下緣距肛緣(1.8 ± 0.3) cm?手術(shù)采取截石位,腹部組和會陰組序貫進(jìn)行?腹部操作采取常規(guī)5孔腹腔鏡法?會陰部實施TPSP-ELAPE手術(shù):荷包縫合關(guān)閉肛門,繞肛門行梭形切口,直視下逐層切開皮膚和皮下組織,沿肛門外括約肌外側(cè)向上游離至與肛提肌交界處,會陰皮膚切緣用2-0滑線縫合雙荷包?中間放置單孔腹腔鏡套筒,收緊荷包固定套筒,封閉會陰空腔?設(shè)置CO₂壓力為10 mmHg,置入腹腔鏡鏡頭及器械,無創(chuàng)分離鉗牽拉肛管,暴露肛提肌與坐骨直腸窩脂肪之間隙?首先游離側(cè)方和后方,前方可借助陰道指診和腹腔組牽引進(jìn)行導(dǎo)引分離,游離至靠近肛提肌起始處,腹部組協(xié)助牽引暴露,會陰腔鏡直視下離斷肛提肌,確保肛提肌切緣陰性,與腹部會師, 經(jīng)會陰移出標(biāo)本?

結(jié)果

3例患者術(shù)中出血量為(123.3 ± 25.2) ml,總手術(shù)時間為(296.7 ± 25.1) min,其中會陰組時間為(196.7 ± 20.8) min?術(shù)后第3天會陰引流量為(39.0 ± 10.1) ml,造瘺口首次排氣時間為(2.3 ± 0.6) d,會陰引流管拔除時間為術(shù)后(7.7 ± 0.6) d?所有切除標(biāo)本環(huán)周切緣陰性,未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥?

結(jié)論

TPSP-ELAPE手術(shù)治療低位直腸癌既能遵循開放ELAPE手術(shù)的解剖學(xué)平面,又能體現(xiàn)出微創(chuàng)優(yōu)勢,并可減少翻身費時及其對麻醉中生命體征的影響,可能具有一定的應(yīng)用前景?

腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal excision,APE)為目前治療低位直腸癌的主要手術(shù)方式?但最近研究發(fā)現(xiàn),與直腸前切除術(shù)相比,傳統(tǒng)的APE手術(shù)存在較高的標(biāo)本環(huán)周切緣(circumferential resection margin,CRM)陽性率,從而導(dǎo)致APE術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高^[1]?肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(exralevator abdominoperineal excision,ELAPE)是沿著肛提肌外側(cè)游離,并在肛提肌起點處離斷肛提肌的一種新型術(shù)式,目前認(rèn)為,該術(shù)式可能降低CRM陽性率,有望成為低位直腸癌規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方式^[2]?但是,術(shù)中需要患者翻身(由仰臥位變?yōu)楦┡P折刀位),既費時且會陰切除范圍和創(chuàng)傷均較大,這成為ELAPE被爭議的主要問題?北京大學(xué)人民醫(yī)院在國內(nèi)率先采取截石位以實施經(jīng)會陰單孔腹腔鏡輔助的ELAPE手術(shù)(transperineal single-port access assisted exralevator abdominoperineal excision),并將英文命名縮寫為TPSP-ELAPE手術(shù)?該術(shù)式既遵循開放ELAPE手術(shù)的解剖層面,使會陰部手術(shù)實現(xiàn)了微創(chuàng)化及可在會陰單孔腹腔鏡直視下精準(zhǔn)離斷肛提肌,且不需術(shù)中翻身變換體位?現(xiàn)將本中心對 3例低位直腸癌患者成功實施TPSP-ELAPE手術(shù)的臨床資料進(jìn)行總結(jié)報道?

資料與方法

一? 基線資料

2016年1—2月,北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科對3例術(shù)前經(jīng)病理學(xué)診斷證實的低位直腸癌患者施行了TPSP-ELAPE手術(shù)?其中男2例,女1例,年齡(55.3 ± 7.2)歲,體質(zhì)指數(shù)為(23.0 ± 1.3) kg/m²?所有病例術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查證實為直腸癌并排除多原發(fā)癌,中分化2例,低分化1例?術(shù)前行腹部CT和盆腔MRI掃描并進(jìn)行術(shù)前臨床分期:T₃N₀M₀ 2例,未行術(shù)前放化療;T₄N_xM₀ 1例,經(jīng)術(shù)前放化療(放療總劑量45 Gy,每次1.8 Gy,每天1次,共25次)后,臨床分期為T₂N₀M₀?腫瘤下緣距肛緣(1.8 ± 0.3) cm,所有患者術(shù)前均進(jìn)行了多學(xué)科討論?

二? 手術(shù)方法

全身麻醉成功后,采取截石位?會陰部實施TPSP-ELAPE手術(shù),腹部操作采取常規(guī)5孔腹腔鏡法?會陰組和腹部組序貫進(jìn)行?

腹部組:常規(guī)建立氣腹,壓力為12 mmHg,經(jīng)臍置入10 mm戳卡,置入腹腔鏡;直視下于右側(cè)鎖骨中線分別置入5 mm和12 mm戳卡,左側(cè)擬乙狀結(jié)腸造口處及其上方分別置入5 mm戳卡?行腹腔鏡探查未見腹腔臟器和腹膜轉(zhuǎn)移?中間入路游離直腸系膜至腸系膜下動脈根部進(jìn)行高位離斷,十二指腸下方離斷腸系膜下靜脈,超聲刀游離系膜至乙狀結(jié)腸預(yù)切除處,內(nèi)鏡切割閉合器切斷腸管,沿直腸后間隙向盆腔游離,遠(yuǎn)端直腸的側(cè)方和后方游離至盆底肛提肌近起始處,前方游離至分離到精囊腺(男性)下方或陰道(女性)中部(前兩例向下方游離相對較多)?

會陰組:荷包縫合關(guān)閉肛門,繞肛門行梭形切口,直視下逐層切開皮膚和皮下組織,沿肛門外括約肌外側(cè)向上游離至與肛提肌交界處,完成肛管游離,會陰皮膚切緣及皮下組織分別用2-0滑線縫合雙荷包;圖1a?中間放置單孔腹腔鏡套筒(Keyport,Wolf, Gemany),見圖1b;收緊荷包固定套筒,封閉會陰空腔?設(shè)置CO₂壓力為10 mmHg,置入腹腔鏡鏡頭及器械,無創(chuàng)分離鉗牽拉肛管,暴露肛提肌與坐骨直腸窩脂肪之間隙,腔鏡引導(dǎo)下用超聲刀向近心端游離,首先游離側(cè)方和后方;見圖1c?間隙相對較清楚,直腸前壁與陰道(男性為尿道)間為會陰體,組織較為致密,可借助陰道指診和腹腔組牽引進(jìn)行導(dǎo)引,鈍?銳結(jié)合進(jìn)行分離,以免發(fā)生陰道和尿道損傷;見圖1e?游離至靠近肛提肌起始處,腹部組協(xié)助牽引暴露,會陰腔鏡直視下用超聲刀離斷肛提肌,確保肛提肌切緣陰性,與腹部會師;見圖1d和圖1f?撤出單孔腹腔鏡套筒,經(jīng)會陰移出標(biāo)本,放置會陰引流,關(guān)閉切口?在左下腹行乙狀結(jié)腸斷端常規(guī)造口?

結(jié)果

3例患者術(shù)中出血量為(123.3 ± 25.2) ml,總手術(shù)時間為(296.7 ± 25.1) min,其中會陰組手術(shù)時間為(196.7 ± 20.8) min?術(shù)后第3天會陰引流管的引流量為(39.0 ± 10.1) ml;首次下床活動時間為術(shù)后(2.3 ± 0.6) d,首次造瘺口排氣時間為術(shù)后(2.3 ± 0.6) d?會陰引流管拔除時間為術(shù)后第(7.7 ± 0.6) d,尿管拔除時間為術(shù)后(5.0 ± 1.7) d(為防止女患者會陰傷口污染,尿管保留7 d,尿管拔除后排尿通暢)?

3例患者術(shù)后病理分期分別為T3N1M0?T0N0M0和T2N1M0;中分化腺癌2例,低分化腺癌1例;所有患者CRM均為陰性?術(shù)后1月內(nèi),均未出現(xiàn)傷口感染?切口疝?尿潴留?腸梗阻和腹腔膿腫等并發(fā)癥?

討論

針對低位直腸癌行傳統(tǒng)APE手術(shù)后CRM陽性率高和局部復(fù)發(fā)率高等問題,瑞典斯德哥爾摩的Holm教授于2007年提出了柱狀APE切除的概念,強(qiáng)調(diào)將肛管?肛提肌和低位直腸系膜整塊切除,使標(biāo)本沒有狹窄的“外科腰”,從而可切除更多的癌周組織,降低CRM陽性率^[3]?但是,由于該術(shù)式會陰區(qū)切除范圍較大,術(shù)后會陰切口并發(fā)癥發(fā)生率較高,柱狀APE術(shù)式未被廣泛接受和開展?隨后,有研究發(fā)現(xiàn),低位直腸癌極少侵入坐骨直腸窩脂肪組織^[4]?因此,很多外科學(xué)家在接受柱狀APE理念的同時認(rèn)為,大部分低位直腸癌不必切除坐骨直腸窩脂肪組織;同時強(qiáng)調(diào)了沿著肛提肌外側(cè)平面游離?將肛管和肛提肌及低位直腸系膜整塊切除的重要性,并將其稱為ELAPE手術(shù)?ELAPE手術(shù)可實現(xiàn)低位直腸癌APE手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量控制,其理念已逐漸被越來越多的外科醫(yī)生所接受,具有較好的應(yīng)用前景^[2,5]?

然而,常規(guī)的ELAPE手術(shù)需要患者在手術(shù)中翻身,由仰臥位變?yōu)楦┡P折刀位,翻身不僅費時且可能造成麻醉中患者生命體征不平穩(wěn)?Chi等^[6]和Marecik等^[7]嘗試了截石位腹腔鏡ELAPE手術(shù),經(jīng)腹腔鏡下離斷肛提肌至坐骨直腸窩脂肪組織,降低了會陰操作的難度,從而在截石位下完成了ELAPE手術(shù)?但筆者認(rèn)為,對于較瘦的患者,若在骨盆較寬并盆底空間顯露較好的情況下,腹腔鏡下經(jīng)腹完成肛提肌切除是可行的;但對于體型偏胖?男性或骨盆相對較窄的患者,完成難度可能較大?2013,Atallah等^[8]率先報道了1例經(jīng)會陰單孔通道實施APE手術(shù),但并未強(qiáng)調(diào)會陰操作沿肛提肌外平面游離?2015年,Buchs等^[9]率先報道了3例TPSP-ELAPE手術(shù),手術(shù)時間分別為180?390和420 min,1例發(fā)生術(shù)后腸梗阻?本組的3例患者,TPSP-ELAPE手術(shù)后恢復(fù)較快,術(shù)后平均2.3 d即排氣,未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥;但手術(shù)時間偏長(平均296.7 min),這可能與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)?隨著經(jīng)驗的積累,我們相信手術(shù)時間會逐漸縮短?

另外,TPSP-ELAPE的操作理念來源于經(jīng)肛門單孔腹腔鏡平臺的經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision, taTME)的啟發(fā),可以說是經(jīng)肛門單孔腹腔鏡平臺的一個應(yīng)用延伸[10-11]?TPSP-ELAPE手術(shù)宜在具有一定taTME操作經(jīng)驗的醫(yī)院開展,因為TPSP-ELAPE手術(shù)的側(cè)向和后方游離范圍要大于taTME,增加了單孔通道下的操作難度?筆者認(rèn)為TPSP-ELAPE手術(shù)有如下優(yōu)勢:(1) 既遵循ELAPE的手術(shù)原則即沿肛提肌外間隙游離,又能在腔鏡引導(dǎo)下精細(xì)解剖,并降低會陰創(chuàng)傷;可在會陰單孔腔鏡直視下精準(zhǔn)離斷肛提肌,在確保環(huán)周切緣陰性基礎(chǔ)上,實現(xiàn)肛提肌個體化離斷,既確保了腫瘤學(xué)安全性?又降低了盆底肌肉缺損的程度?(2)不用翻身,可減少翻身費時并降低了因翻身造成麻醉中生命體征不平穩(wěn)的風(fēng)險?(3)對于肥胖或骨盆相對狹窄的患者,離斷肛提肌后可結(jié)合taTME理念由下至上逆向游離,以有效顯露下段直腸術(shù)野?

綜上我們認(rèn)為,TPSP-ELAPE手術(shù)是可行的,具有一定的應(yīng)用前景,但關(guān)于最佳適應(yīng)證選擇等問題還有待于進(jìn)一步探索和積累?

參考文獻(xiàn)(略)