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腰椎穿刺術(shù)和腰大池置管引流術(shù)是每一個神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師的臨床基本功，但對于初次接觸該技術(shù)的醫(yī)師來說還是具有一定的難度，在此筆者結(jié)合自身經(jīng)驗對此進(jìn)行了一個詳細(xì)的技術(shù)總結(jié)，同時也希望各位高手多多介紹自己的心得體會。 友情提醒：看完本文，結(jié)合文末所送視頻（神外時間內(nèi)主界面回復(fù)口令「腰穿」即可獲取），理解感悟會更深刻。 腰椎穿刺術(shù) 操作目的、禁忌癥、常規(guī)操作步驟不再贅述，僅就以下幾個技術(shù)要點(diǎn)展開論述： 1. 正確的體位是穿刺成功的重要前提 側(cè)臥位、盡可能屈髖屈膝使椎間隙打開，背部穿刺平面一定要與床面垂直，很多病人體位保持不好，多數(shù)會在穿刺過程中從背部垂直床面變成了趴向床面，從而導(dǎo)致穿刺失敗。 2. 準(zhǔn)確標(biāo)記皮膚表面定位點(diǎn) 平臥狀態(tài)和屈髖屈膝狀態(tài)下背部皮膚相對于椎間隙的位置是不一致的，所以應(yīng)該在體位擺放好后再尋找穿刺點(diǎn)，用指甲在皮膚上掐一個「十」字，然后消毒鋪巾，鋪巾完成后應(yīng)該再次確認(rèn)一下皮膚表面定位點(diǎn)是否有移位。 3. 事半功倍的麻醉小技巧 教科書上要求從淺至深逐層浸潤麻醉，但初學(xué)者往往椎間隙定位不準(zhǔn)，由淺至深逐層麻醉后麻醉藥用完了，卻發(fā)現(xiàn)穿刺針不在椎間隙里。故 我個人更傾向于在皮下局部麻醉之后直接垂直進(jìn)針到底，然后緩慢向皮下退針，邊退邊注射麻醉藥。 筆者的方法皮下麻醉后即一針到底，探明了椎間隙方向后，再邊退針邊麻醉，可以有效避免麻醉藥都打歪了的窘?jīng)r，同時也為后續(xù)的穿刺角度探明了方向，這一點(diǎn)絕對可以提高一半以上的成功率。 4. 掌握正確的持針姿勢 部分醫(yī)師習(xí)慣用右手的食指和中指夾住針芯，拇指頂住針屁股，左手扶持針尖，然后右手拇指用力將針刺入椎間隙，這種持針方法穩(wěn)定性不足，同時需要雙手操作。 我個人更為推薦的是掌握法，即將穿刺針握在右手手掌中，針屁股頂在掌心，食指控制針尖方向，中指和拇指協(xié)助固定增加穩(wěn)定性，空出來的左手用于固定皮膚，必要時可以通過牽拉皮膚微調(diào)穿刺點(diǎn)的位置。 該方法一方面增加了穩(wěn)定性，另一方面左手可以及時調(diào)整皮膚表面的定位點(diǎn)，同時更容易控制進(jìn)針的方向。 5. 正確的穿刺方向是成功的關(guān)鍵 嚴(yán)格的垂直背部平面進(jìn)針是保證穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的關(guān)鍵，很多病人在穿刺過程中會漸漸趴向床面，從而導(dǎo)致椎間隙走行變化，稍抬起穿刺針尾部，向患者頭側(cè)穿刺可以解決多數(shù)穿刺失敗的問題。 6. 突破感并不是判斷穿刺成功的主要標(biāo)志 很多患者穿刺過程中的突破感并不明顯，尤其是穿刺針較細(xì)時這種感覺更為不可察覺。 正確的做法是在穿刺進(jìn)入 4~6 cm 左右時拔出針芯，觀察有無腦脊液流出，如無腦脊液則放回針芯再緩慢進(jìn)針一點(diǎn)距離，如此反復(fù)直至腦脊液流出。 7. 首次穿刺失敗后如何應(yīng)對？ 淡定，是你這時最為需要的。 腰穿針進(jìn)去 4~5 cm 后仍然不見腦脊液流出，再次往前進(jìn)針卻進(jìn)不動時，往往是因為穿刺針扎在了椎體后緣上，這時可以考慮稍向后退穿刺針，觀察有無腦脊液流出。如果仍然沒有則將針芯放回穿刺針內(nèi)，將針尖退至皮下，用左手牽拉皮膚移動穿刺點(diǎn)相對于椎間隙的位置，右手調(diào)整穿刺針角度重新進(jìn)針。 切記：在退針及進(jìn)針過程中一定要將針芯放回穿刺針內(nèi)，因為單一的穿刺針強(qiáng)度不夠，在強(qiáng)大的外力作用下很容易斷裂。 8. 穿刺出可凝固的暗紅色血性液體如何應(yīng)對？ 最常見的原因為穿刺方向偏斜，穿刺到了椎旁靜脈叢，故引流出暗紅色凝固血液。如果能夠百分百肯定穿刺針進(jìn)入了蛛網(wǎng)膜下腔，但是仍然引流出暗紅色凝固血液，則要高度警惕脊髓血管畸形的可能。 腰大池置管引流部分 腰大池置管引流是腰穿的進(jìn)階，就以下幾個常見問題進(jìn)行總結(jié)： 1. 穿刺順利但引流管怎么都放不進(jìn)去怎么辦？ （1）穿刺針過深，引流管抵住了椎體后緣不能拐彎，這時可以緩慢退針直至腦脊液不流，然后稍進(jìn)針半公分左右，讓針尖懸空在蛛網(wǎng)膜下腔，這時導(dǎo)管就可順利的拐進(jìn)腰大池。 （2）引流管嚴(yán)格意義上應(yīng)該往尾側(cè)放，但是由于椎管生理曲度的原因往往很難成功，調(diào)整引流管方向往頭側(cè)放置往往可以解決。 2. 引流管放置順利但引流不暢如何解決？ （1）引流管放置長度不合理，側(cè)孔貼壁致引流不暢，酌情調(diào)整引流管長度可解決。 （2）引流管放進(jìn)了神經(jīng)根袖套內(nèi)，典型表現(xiàn)為穿刺順利，引流管放置也很順利，引流早期也很通暢，但是過一會就不再引流了，多數(shù)患者還伴有腰腿痛。正確的做法是退出引流管，調(diào)整穿刺針位置重新穿刺。 3. 穿刺過程中或置管后腰腿痛明顯如何解決？ 如有典型的腰腿部電擊樣放射痛或酸麻感，可以百分百肯定引流管位置放偏了，放進(jìn)了神經(jīng)根袖套內(nèi)。 解決方法（以左側(cè)臥位為例），患者訴右下肢疼痛，退出穿刺針至皮下，針屁股上翹后再次進(jìn)針；如訴左下肢疼痛，則針屁股下壓后進(jìn)針。根本原因在于穿刺方向不垂直背部平面，針尖向椎間孔的方向去了。 4. 其他需注意的問題： （1）引流管在針芯內(nèi)時，嚴(yán)禁反復(fù)轉(zhuǎn)動穿刺針，需要重新調(diào)整穿刺針的位置時，一定要將穿刺針和導(dǎo)管一起退出，絕對不允許直接拔導(dǎo)管； （2）引流管固定時建議從背部中線過肩部，然后從肩頭引出，這樣便于病人翻身，不容易折疊管路； （3）定期沖管，嚴(yán)重顱內(nèi)感染者腦脊液蛋白含量很高，非常容易堵住，需要及時沖管。 視頻獲取方法 關(guān)注神外時間，在神外時間內(nèi)主界面回復(fù)口令「腰穿」即可獲取，回復(fù)口令的正確姿勢如下。 1. 如下圖所示，先點(diǎn)擊左下角的位置，切換到消息框界面。 2. 如上圖所示，在消息框內(nèi)輸入腰穿，點(diǎn)擊發(fā)送即可。 |
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