來源：“航海消化”微信公眾號(hào)

作者：朱海杭

第一步：評(píng)估腫瘤可不可以手術(shù)切除

術(shù)前要進(jìn)行全身體檢包括直腸指檢、全胸片（或胸部CT）、腹部B超、腹部CT或核磁共振等常規(guī)檢查，初步了解胃腫瘤浸潤的深度（T）、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期，評(píng)估手術(shù)切除胃腫瘤病灶、淋巴結(jié)清掃的可能性。若要較為精確的術(shù)前TNM分期，還可加做超聲內(nèi)鏡、PET-CT等，若仍不能分期時(shí)也可先做腹腔鏡檢查。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有下列遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶（M1）時(shí)已無手術(shù)根治性切除指征：

（1）體檢發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié) （Virshow氏淋巴結(jié)） 腫大；

（2）直腸指檢發(fā)現(xiàn)盆腔種植轉(zhuǎn)移的“頂蓬征”；

（3）相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)肺、腦、腎、骨等部位有轉(zhuǎn)移灶；

（4）明確肝臟、胰腺、脾臟、腹膜和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶；

（5）出現(xiàn)腹水和腹水找見腫瘤細(xì)胞；

（6）未見其它部位轉(zhuǎn)移。

如有上述情況之一，通常選擇以化療為主的治療，如先予以新輔助化療2-3個(gè)療程轉(zhuǎn)移病灶能夠明顯縮小，還有機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為手術(shù)治療。如出現(xiàn)大出血、穿孔和梗阻等并發(fā)癥時(shí)可考慮姑息性手術(shù)切除病灶。

只要檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0），無論胃鏡檢查是隆起病變還是潰瘍病變，無論腹部CT或超聲胃鏡等檢查發(fā)現(xiàn)病變在黏膜層黏膜下和層（T1）肌層（T2）漿膜內(nèi)層（T3）和漿膜層突破漿膜層（T4），胃周圍無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0）或局部淋巴轉(zhuǎn)移1-2個(gè)（N1）3-6個(gè)（N2）和超過7個(gè)（N3）時(shí)，都可以考慮根治性切除手術(shù)為主的治療，目前推薦完全切除腫瘤（胃大部切除或全胃切除）+D2淋巴清除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)。

對(duì)局限于黏膜層和下層（T1）的隆起、糜爛或淺潰瘍、病變小于2-3cm的早期胃癌，如是高分化腺癌病灶無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0）可采用胃鏡微創(chuàng)的方法進(jìn)行黏膜剝離（ESD）切除病灶；如為低分化或未分化型腺癌仍推薦行D1根治術(shù)或腹腔內(nèi)鏡輔助下D1根治術(shù)。

第二步：評(píng)估病員能不能耐受手術(shù)治療

當(dāng)上述評(píng)估病員能夠進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，第二步要了解病員的過去史并進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能電解質(zhì)血糖、血腫瘤標(biāo)記物、血型、血各種感染標(biāo)記物、心電圖、肺功能等檢查，了解是否有器官和系統(tǒng)功能狀態(tài)，是否適應(yīng)全身麻醉和是否影響手術(shù)后切口愈合。

目前采用美國麻醉協(xié)會(huì)（ASA）體格情況手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法（見下表）進(jìn)行安全性評(píng)估，對(duì)于體格情況正?；蜉p度系統(tǒng)或器官異常的病員；全身麻醉和手術(shù)較為安全，對(duì)于中度異常的病員麻醉有一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)治療后仍可麻醉和手術(shù)；對(duì)有嚴(yán)重心肝腦肺腎疾病和功能不全、凝血功能障礙；未能控制高血壓、糖尿病等慢性疾??；近期呼吸系統(tǒng)感染、重度肥胖、服用阿司匹林、利血平等藥物未停藥，評(píng)分為重度和極重度異常的病員，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大和很大，即使有手術(shù)切除指征也不建議擇期手術(shù)治療，除非出現(xiàn)大出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥急診搶救手術(shù)。

第三步：病員和家屬同意不同意手術(shù)治療

當(dāng)符合手術(shù)和麻醉指征并準(zhǔn)備手術(shù)治療，下一步還要與家屬和病員進(jìn)行溝通，理想目標(biāo)是手術(shù)完全切除病灶清除淋巴結(jié)和麻醉的安全，但客觀上每一例患者的情況都有所不同，達(dá)不到手術(shù)預(yù)期的可能性始終存在，特別對(duì)下列情況在手術(shù)前一定要充分交流。

（1）胃腫瘤TNM分期越早，手術(shù)完全切除病灶和淋巴清掃的機(jī)會(huì)就越大，反之分期越晚完全切除病灶和清掃淋巴結(jié)的可能性越小，手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能就越大，也是手術(shù)后要繼續(xù)進(jìn)行輔助性化療的主要原因。

（2）由于現(xiàn)有的儀器設(shè)備尚不能精確地術(shù)前評(píng)估腫瘤是否轉(zhuǎn)移，手術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除時(shí)可能會(huì)隨時(shí)終止手術(shù)。

（3）手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)麻醉意外、出血、損傷鄰近器官、心腦血管意外等并發(fā)癥，手術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)切口感染、吻合口漏、胃腸麻痹、血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥；

（4）手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)消化吸收不良、殘胃炎、反流性食管炎、腸粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥；

（5）手術(shù)中使用超聲刀、吻合器等貴重耗材、發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后繼續(xù)化療等會(huì)發(fā)生很高的費(fèi)用。

家屬和病員對(duì)手術(shù)能否完全切除、手術(shù)中、手術(shù)后近期和遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用及后期的治療等，經(jīng)過溝通后能夠理解和接受，并簽署知情同意書后，則準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療。

作者簡介：