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摘要：

兇險型前置胎盤是威脅母嬰健康，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的重要原因。目前國內(nèi)外主要依靠超聲檢查來診斷。產(chǎn)前通過二維、三維及血流超聲成像可以及早發(fā)現(xiàn)本病，文章對超聲影像學(xué)技術(shù)在兇險型前置胎盤診斷中的價值進行闡述。

兇險型前置胎盤指繼發(fā)于剖宮產(chǎn)后覆蓋子宮瘢痕并合并有胎盤植入的前置胎盤，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因。早期正確診斷對控制孕產(chǎn)婦出血、降低死亡率具有重要的意義。產(chǎn)前超聲是重要的檢查手段，妊娠期特異性超聲表現(xiàn)可用來預(yù)測胎盤粘連或植入。目前國內(nèi)外將超聲診斷技術(shù)用于孕早期及孕中晚期兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷，并提出了不同的診斷方法和標準。本文對超聲影像學(xué)技術(shù)在兇險型前置胎盤診斷中的價值進行闡述。

1.1 孕早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

妊娠后如果受精卵滋養(yǎng)層細胞種植于剖宮產(chǎn)后的子宮切口或瘢痕處為剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠。孕囊種植于子宮下段瘢痕部位，肌層較薄，收縮差，如不及時正確診斷和適當處理，將出現(xiàn)大出血等嚴重并發(fā)癥甚至危及生命。Seow等［1］分析了12例5~12 4周剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病例，提出了瘢痕妊娠的診斷標準：超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)空虛，子宮內(nèi)膜清晰可見；子宮瘢痕部位肌層回聲不均，子宮下段內(nèi)膜形態(tài)失常；妊娠囊或非均質(zhì)回聲附著于剖宮產(chǎn)切口處。瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)特點［2］：子宮切口處肌層明顯變薄、回聲不均，妊娠囊周邊可見來源于子宮前壁下段肌層的豐富血流；產(chǎn)前超聲診斷時要明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，根據(jù)二者關(guān)系超聲檢查可以將其分為3種類型：(1）瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型：孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，不突向?qū)m腔，該處肌層薄弱。（2）宮腔下段及瘢痕處孕囊型：孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，其下方伸入或者附著于瘢痕處，伸入瘢痕處的孕囊被拉長或呈銳角，此處肌層變薄。（3）子宮前壁下段囊實性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K型：由于臨床對此病認識不足，盲目藥流或人流使妊娠物殘留此處形成包塊，周邊可見血流信號。一旦診斷剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠，要定期進行超聲檢查隨訪，觀察孕囊遷移狀況、周邊血流情況及子宮下段肌層的厚度，判斷有無胎盤植入。

1.2 孕早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并胎盤植入的超聲診斷

孕早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并胎盤附著于子宮前壁瘢痕處易合并胎盤植入，產(chǎn)前超聲診斷困難，通常在人工流產(chǎn)等手術(shù)操作時發(fā)生大出血才懷疑為胎盤植入。有報道妊娠9周經(jīng)超聲檢查診斷，超聲特征表現(xiàn)為胎盤后方無回聲帶消失或變小，小于2 mm; 胎盤與子宮肌層界限不清，彩色多普勒血流顯示交界處豐富的血流信號，能量多普勒超聲顯示血管擴張、血流豐富；美國學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與兇險型前置胎盤的發(fā)生機制基本相同，作者回顧性分析了40篇相關(guān)文章，其中31例為瘢痕妊娠，13例為兇險型前置胎盤；依據(jù)絨毛侵入、種植肌層程度不同超聲表現(xiàn)不同，但超聲征象與前述的瘢痕妊娠表現(xiàn)基本一致［3］。

孕婦有子宮前壁下段剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤時要觀察有無胎盤植入，要根據(jù)植入的面積觀察是完全植入還是部分植入；中央型前置胎盤孕期無出血時要高度懷疑為完全植入性前置胎盤；覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風險是其他類型前置胎盤的10倍，子宮前壁下段剖宮產(chǎn)史合并植入性前置胎盤為兇險型前置胎盤［4］。Chou等［5］描述了二維灰階超聲診斷前置胎盤并胎盤植入的敏感度為93%，特異度為79%；用彩色多普勒超聲診斷的敏感度為82%~100%，特異度為92%~96.8%；用三維能量多普勒超聲成像顯示前置胎盤并植入的胎盤內(nèi)血管構(gòu)型形態(tài)，觀察兇險型前置胎盤異常子宮胎盤血管排列形態(tài)，通過三維血管成像判斷胎盤侵入膀胱的程度。Shih等［6］研究了170例前置胎盤孕婦，39例進行了剖宮產(chǎn)終止妊娠，用三維能量多普勒超聲單個指標對前置胎盤合并胎盤植入進行了診斷，診斷的敏感度為97%，特異度為92%；陽性預(yù)測值三維能量多普勒為76%，二維超聲為51%，彩色血流為47%。胎盤植入的二維超聲表現(xiàn)：胎盤實質(zhì)內(nèi)見瑞士干酪樣多個不規(guī)則的無回聲區(qū)，胎盤增厚，內(nèi)見血池，胎盤與子宮間隙消失，子宮肌層變薄（<1  mm），胎盤下肌層局部菲薄，甚至消失，胎盤和子宮分界不清，形成包塊凸向膀胱；膀胱壁連續(xù)性中斷，有時僅見漿膜層線狀高回聲，宮旁血管擴張。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為：胎盤內(nèi)的腔隙血流與胎盤植入相關(guān)，子宮肌層與胎盤之間的無回聲區(qū)減少，多個腔隙血流，速度大于15 cm/s , 子宮漿膜層與膀胱交界處豐富的血流；伴豐富血流信號和（或）肌層與胎盤交界處見血流顯示。三維超聲可顯示胎盤內(nèi)血管走行分支雜亂。文獻報道產(chǎn)前超聲診斷胎盤植入的敏感度為33%~100%，二維超聲報告描述的胎盤內(nèi)腔隙無回聲存在、胎盤后方無回聲區(qū)消失、子宮胎盤界限回聲中斷3個征象診斷胎盤植入的敏感度分別為93%、73%和20%，假陽性率為54.4%；加上彩色和能量多普勒的使用，其敏感度和特異度分別提高到82.4%~100%和92%~96.8%［6］。

Yang 等［7］認為，胎盤后方無回聲區(qū)及胎盤腔隙最早的出現(xiàn)時間分別為12 周及15 周，此單個圖像不僅出現(xiàn)時間早，且對胎盤粘連或植入預(yù)測價值大。根據(jù)Finberg’s criteria標準將其進行分級，0級：胎盤內(nèi)看不到腔隙；1級：胎盤內(nèi)存在1~3個小的腔隙；2級：胎盤內(nèi)存在4~6個大腔隙或不規(guī)則的腔隙；3級：存在很多貫穿于整個胎盤的腔隙，一些腔隙大而不規(guī)則。不同分級超聲診斷胎盤粘連及胎盤植入的結(jié)果；胎盤內(nèi)腔隙為2級以上對胎盤粘連預(yù)測的陽性預(yù)測值高達93.8%，敏感度100%，特異度97.2%，陰性預(yù)測值100%；而聯(lián)合多項圖像表現(xiàn)［8］，對胎盤粘連或植入的預(yù)測價值同樣高，子宮肌層變?。ǎ?/span>1 mm）合并出現(xiàn)較大的胎盤腔隙時，對胎盤粘連預(yù)測的陽性預(yù)測值為73%，敏感度100%，特異度為72%~79%

Wong等［9］報道了1例孕婦，孕4產(chǎn)3，第2次和第3次妊娠均經(jīng)陰道分娩，分娩時胎盤娩出困難，行手剝胎盤，第3次分娩時出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，病理證實胎盤植入。產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為分葉胎盤，一葉位于前壁，另一葉位于后壁，臍帶附著于兩葉中間，胎盤局部形成一舌形突起，胎盤內(nèi)未見腔隙，但舌形胎盤突起處與子宮肌層界限不清，彩色多普勒血流顯示胎盤血流與子宮肌層血流信號存在交通血流。以往也有報道，非前置胎盤兇險型其胎盤基底蛻膜層消失，子宮血管擴張，胎盤似漂浮于擴張的子宮血管中。因此，非前置胎盤但合并胎盤植入孕婦同樣會出現(xiàn)產(chǎn)后出血等嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥。綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查是判斷兇險型前置胎盤是否存在的重要診斷技術(shù)。通過超聲分級、能量多普勒超聲成像等方法，及早對存在剖宮產(chǎn)史而胎盤位于前壁的孕婦是否為兇險型前置胎盤進行評估，利于臨床醫(yī)生及時處理，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，為母嬰健康保駕護航。

參考文獻 略

參考文獻 略