作者：郝 敏 程科研 趙衛(wèi)紅

來源：中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志

子宮肌瘤是婦女生殖器官最常見的良性腫瘤，生育期婦女的發(fā)生率為20%～50%。按子宮肌瘤的發(fā)生部位，其中一部分肌瘤分類為特殊部位子宮肌瘤，包括位于子宮下段的后壁、宮頸、闊韌帶肌瘤、子宮角和圓韌帶部位的肌瘤，其中又以宮頸肌瘤及闊韌帶肌瘤較為多見。這類肌瘤有著不同于宮體肌瘤的特殊性，如：（1）生長(zhǎng)緩慢，對(duì)宮腔的影響較小，無月經(jīng)改變，生長(zhǎng)部位特殊，術(shù)前診斷困難，誤診率高達(dá)12%。（2）血液供應(yīng)豐富，周圍靜脈叢密集，壁薄、網(wǎng)狀分布，處理肌瘤時(shí)損傷血管，止血困難。（3）肌瘤增大后，易嵌頓于盆腔，壓迫膀胱、輸尿管、直腸等器官，導(dǎo)致周圍臟器移位，失去正常解剖結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。尤其是近年來對(duì)特殊部位子宮肌瘤多采用腹腔鏡下手術(shù)治療。因此，掌握其特殊性及一些處理策略和技巧，可幫助臨床醫(yī)生提高術(shù)前診斷率，使手術(shù)順利進(jìn)行，并減少并發(fā)癥發(fā)生。

1、掌握發(fā)病特點(diǎn)及術(shù)前診斷要點(diǎn)

1.1    子宮頸肌瘤

1.1.1    發(fā)病特點(diǎn)    子宮頸肌瘤發(fā)生率占子宮肌瘤的2.2%～8.0%，單發(fā)為主，且以后壁最為常見，其次為側(cè)壁及前壁。肌瘤較小時(shí)患者常無癥狀，多為其他原因做婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。黏膜下宮頸肌瘤可表現(xiàn)為經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則陰道出血。肌瘤較大時(shí)可出現(xiàn)一系列壓迫癥狀，如前壁肌瘤壓迫膀胱頸可出現(xiàn)排尿困難、尿潴留；后壁肌瘤壓迫直腸引起便秘、排便困難等；壓迫盆底神經(jīng)可出現(xiàn)下肢疼痛、坐骨神經(jīng)痛。此外，肌瘤阻塞宮頸管可導(dǎo)致月經(jīng)排出困難，宮腔積血，引起腹痛。

臨床上有下列情況時(shí)應(yīng)考慮宮頸肌瘤的可能性：（1）宮頸變形，肌瘤所在部位的宮頸唇或?qū)m頸壁明顯增厚，無肌瘤的宮頸部分被伸展拉長(zhǎng)而變薄，以致宮頸外口被壓向側(cè)上方，形成新月形，凹面朝向肌瘤側(cè)。（2）子宮變形、肌瘤位置低時(shí)可嵌頓于骨盆腔中不活動(dòng)，致宮頸口扁平、后穹窿消失。（3）診刮時(shí)探針及刮匙無法進(jìn)入宮腔者。

1.1.2    術(shù)前診斷要點(diǎn)    結(jié)合上述發(fā)病特點(diǎn)及輔助檢查可提高子宮頸肌瘤的術(shù)前診斷率。超聲檢查是子宮頸肌瘤首選的影像學(xué)檢查手段，其特點(diǎn)為宮頸部位中低回聲圓形或橢圓形實(shí)質(zhì)占位性病變，邊界清，血供不豐富，頸管線前移或后移。此外，核磁共振成像（MRI）對(duì)診斷子宮頸肌瘤最為敏感，可清楚分辨肌瘤位置、大小及與周圍的關(guān)系，是肌瘤定位及術(shù)者術(shù)前決定肌瘤切除方式的輔助檢查手段。

1.2  闊韌帶肌瘤

1.2.1    發(fā)病特點(diǎn)    闊韌帶肌瘤發(fā)生率占子宮肌瘤的1.5%～2%，屬間胚葉腫瘤。根據(jù)其起源不同，可分為真性和假性闊韌帶肌瘤。其中，真性闊韌帶肌瘤起源于圓韌帶、卵巢子宮韌帶、卵巢或子宮血管的周圍組織，生長(zhǎng)于闊韌帶前后腹膜之間，與子宮不相連，發(fā)生發(fā)展與子宮壁無關(guān)。而假性闊韌帶肌瘤多由宮體或?qū)m頸側(cè)壁肌瘤向闊韌帶前后葉腹膜之間生長(zhǎng)，實(shí)際屬于子宮漿膜下肌瘤。由于闊韌帶肌瘤位置特殊，血供豐富、阻力小、生長(zhǎng)快，多合并退行性變及異常核分裂象，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪。臨床癥狀常不典型，闊韌帶肌瘤嵌頓于盆腔或上升至腹腔時(shí)，宮頸上移，難以暴露清楚。故凡遇到暴露宮頸困難的盆腔腫塊，應(yīng)疑為闊韌帶肌瘤。

1.2.2    術(shù)前診斷要點(diǎn)：  超聲檢查聯(lián)合婦科檢查可提高闊韌帶肌瘤術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。闊韌帶肌瘤的典型超聲聲像圖表現(xiàn)為突向子宮側(cè)壁的漿膜下肌瘤，上下范圍約在宮底至宮頸內(nèi)口間。如蒂部細(xì)長(zhǎng)，不易觀察腫物與子宮的關(guān)系，應(yīng)與卵巢腫物鑒別。闊韌帶肌瘤與卵巢腫瘤的鑒別診斷是提高闊韌帶肌瘤診斷準(zhǔn)確率的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對(duì)于超聲提示附件區(qū)包塊的也應(yīng)注意鑒別，一方面注意有無正常卵巢圖像，包塊與子宮間有無血流連續(xù)；另一方面查體根據(jù)包塊的活動(dòng)度，與子宮關(guān)系加以鑒別。鑒別困難時(shí)可借助于CT檢查，可見子宮體旁有一增強(qiáng)的腫塊，周圍低密度區(qū)與闊韌帶相連。

2、熟悉局部解剖特點(diǎn)

2.1  子宮頸肌瘤的局部解剖特點(diǎn)

2.1.1    宮頸的動(dòng)脈    主要來自子宮動(dòng)脈的宮頸-陰道支，由子宮動(dòng)脈從宮頸內(nèi)口水平發(fā)出，沿宮頸側(cè)緣向下，發(fā)出分支向內(nèi)與陰道動(dòng)脈分支匯合。具備兩個(gè)重要特征：（1）主干沿宮頸側(cè)緣走形，故通過側(cè)方縫合止血（如錐切）。（2）吻合支廣泛，子宮動(dòng)脈下行支的小分支在宮頸的前后壁上左右兩側(cè)形成吻合，終末部分向下與陰道動(dòng)脈分支相吻合。

2.1.2    宮頸的靜脈    起自子宮壁中海綿狀靜脈間隙，大部分在宮頸處離開子宮側(cè)壁，子宮頸兩側(cè)的旁組織內(nèi)有豐富的靜脈叢，稱子宮陰道靜脈叢，此靜脈叢在子宮頸與膀胱之間較為密集，前接膀胱靜脈叢，后與直腸靜脈叢相通。一旦損傷影響盆腔靜脈回流可造成術(shù)后盆腔靜脈淤血綜合征。

2.1.3    輸尿管的走形    此處有兩個(gè)重要的部位：（1）輸尿管與子宮動(dòng)脈的交叉，即子宮闊韌帶基底部，距子宮頸外側(cè)約2cm處。（2）輸尿管隧道，即輸尿管進(jìn)入膀胱前的最末一段，長(zhǎng)度5～6cm，包埋于膀胱宮頸韌帶淺（前）層和深（后）層組織內(nèi)的間隙，前后均有陰道靜脈叢穿行。此外，輸尿管周圍有豐富的血管叢，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷輸尿管外膜，以免影響其血供而形成輸尿管瘺。

子宮頸肌瘤常生長(zhǎng)部位低，位于盆腔深部，緊靠子宮動(dòng)、靜脈，血供豐富，手術(shù)時(shí)易于損傷子宮血管。肌瘤較大時(shí)，壓迫鄰近膀胱、輸尿管、直腸等器官，使周圍臟器移位，尤其是輸尿管移位，失去正常解剖結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)難度。此外，較大肌瘤嵌頓于盆腔內(nèi)，宮頸旁和陰道壁不易或不能暴露。

2.2     闊韌帶肌瘤的局部解剖特點(diǎn)    闊韌帶兩葉間有豐富的疏松結(jié)締組織。前后葉間有輸卵管、卵巢、卵巢冠、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶、輸尿管及子宮動(dòng)、靜脈、淋巴管和神經(jīng)等。

闊韌帶肌瘤根據(jù)起源的不同，隨肌瘤長(zhǎng)大導(dǎo)致子宮血管及輸尿管的位置不同。對(duì)真性闊韌帶肌瘤而言，輸尿管常向肌瘤內(nèi)側(cè)移位，通過下方進(jìn)入膀胱，子宮血管位于肌瘤內(nèi)側(cè)。而假性闊韌帶肌瘤時(shí)，尤其位于宮頸旁者，使輸尿管及子宮血管被推向側(cè)盆壁，位于肌瘤下方，再向上內(nèi)進(jìn)入膀胱。

手術(shù)中注意輸尿管位置，可避免導(dǎo)致輸尿管損傷；注意血管位置，可避免血管損傷引起的大出血。

3、重視術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

3.1    術(shù)前評(píng)估    綜合婦科檢查及各種影像學(xué)檢查結(jié)果，包括超聲、CT、MRI等，明確肌瘤的位置、大小，重點(diǎn)觀察其與周圍臟器的關(guān)系；必要時(shí)可行靜脈腎盂造影或磁共振尿路造影（MRU），以確定肌瘤與輸尿管的位置。

3.2    術(shù)前準(zhǔn)備    （1）藥物準(zhǔn)備：目的是使肌瘤體積縮小，降低手術(shù)難度和減少副損傷。臨床常使用的藥物有促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）和米非司酮等，一般使用3～6個(gè)月，同時(shí)應(yīng)積極治療貧血。（2）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（bilateral uterine arteryligation，UAL）：適用于肌瘤體積大、無生育要求和近絕經(jīng)期者。腹腔鏡特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)前UAL可使術(shù)中出血量減少，手術(shù)視野清晰，術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率低。但應(yīng)注意因其可致卵巢功能早衰，故對(duì)于有生育要求的婦女慎用。（3）放置輸尿管導(dǎo)管：目的是減少術(shù)中輸尿管的損傷。適用于：（1）術(shù)前泌尿系統(tǒng)壓迫、梗阻癥狀明顯。（2）術(shù)前超聲示腎積水、輸尿管擴(kuò)張。（3）膀胱鏡示膀胱變形，輸尿管口位置不清楚。（4）肌瘤與盆壁關(guān)系密切。

4、掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

4.1  子宮頸肌瘤

4.1.1    充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野    （1） 選擇合適的體位，以加大舉宮器的擺動(dòng)范圍。擺膀胱截石位時(shí)，將臀部探出床緣10～15cm，下肢適當(dāng)外展和上抬，大腿間夾角呈90～110°，下肢與床面夾角呈30°。（2） 放置合適的舉宮器，其目的是將子宮舉成特殊位置，使肌瘤充分暴露。（3） 選擇合適的Trocar穿刺位置，根據(jù)物鏡、手術(shù)操作孔與宮頸手術(shù)部位之間維持最佳的視野和操作距離（6～8cm），選擇穿刺部位。

4.1.2    正確選擇宮頸上切口，快速剔除肌瘤  選擇正確的切口，是快速剔除肌瘤、順利縫合切口、避免不必要損傷的前提，切口選擇遵循下列一般原則：（1） 因腹腔鏡下縫合有其特殊性，缺乏三維立體空間感，器械操作缺乏手指的靈活性與隨意性，故切口選擇應(yīng)利于鏡下操作，一旦切口不合理，將導(dǎo)致縫合困難，出血增多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等，進(jìn)而增加手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。（2） 應(yīng)避免損傷臨近血管和臟器，尤其是子宮動(dòng)靜脈和輸尿管。（3） 應(yīng)根據(jù)輸尿管的位置和走向確定切開瘤體包膜的位置、方向和長(zhǎng)度。對(duì)于側(cè)后方骶韌帶外側(cè)的肌瘤，應(yīng)盡可能先游離輸尿管，再選擇合適的切口。

根據(jù)肌瘤位置不同選擇不同的切口：（1）宮頸前壁肌瘤：先沿膀胱腹膜反折處用超聲刀或單極電凝鉗切開反折腹膜，下推膀胱至瘤體下，在肌瘤近宮體側(cè)橫行切開包膜。（2）宮頸后壁肌瘤：選擇斜縱行切口，切開包膜后下推，暴露肌瘤。（3）宮頸側(cè)壁肌瘤：根據(jù)位置，先打開闊韌帶前葉或后葉，大抓鉗將瘤核提起，肌瘤最突起處做切口，然后鈍性分離肌瘤包膜，暴露肌瘤。（4）根深型宮頸肌瘤：宮頸上做4～5cm橫行切口直到瘤核，延伸切口直到整個(gè)肌瘤暴露。

4.1.3    掌握血管解剖特點(diǎn)，減少術(shù)中出血    （1） 選擇合理的手術(shù)路徑是縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量的重要保障。（2）配合使用子宮收縮藥物：首選垂體后葉素，一般采用6U 加入生理鹽水20mL 稀釋后注射于肌瘤及肌瘤與漿膜層間。使用時(shí)應(yīng)注意垂體后葉素半衰期10～20min，人體最大應(yīng)用劑量為20U；因可能導(dǎo)致收縮壓升高。既往有高血壓、冠心病、心衰、肺源性心臟病者禁用。（3）注意剝離肌瘤過程中減少出血：術(shù)中先結(jié)扎怒張血管可減少出血；肌瘤基底部是血液供應(yīng)的主要來源，應(yīng)先電凝后緊貼瘤體切斷；注意輸尿管隧道前后壁均有陰道靜脈叢穿行，分離稍有不慎，微小的損傷即可造成嚴(yán)重的出血，應(yīng)謹(jǐn)慎、細(xì)心地操作。（4）掌握縫合要點(diǎn)：應(yīng)注意解剖學(xué)層次的對(duì)位縫合，穿透宮頸管黏膜層的瘤腔要先縫合黏膜層，再縫合漿肌層，盡量減少醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)；如創(chuàng)面較大、較深或解剖位置明顯變異時(shí)，主張分層連續(xù)縫合，避免形成死腔；先以0號(hào)可吸收線間斷縫合切口全肌層，關(guān)閉全部的死腔；再以3～0可吸收線連續(xù)縫合切口的漿肌層；如肌瘤殘腔穿通宮頸管黏膜，用3～0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合宮頸管黏膜層。（5）阻斷子宮動(dòng)脈的應(yīng)用價(jià)值：對(duì)無生育要求者，如肌瘤體積較大，表面血管怒張，術(shù)中可先電凝或結(jié)扎阻斷子宮動(dòng)脈能有效減少出血；對(duì)有生育要求者，可采用10號(hào)活結(jié)方式或鈦夾暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈。研究顯示，腹內(nèi)鏡下用滑結(jié)暫時(shí)性阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈（LTUAL）聯(lián)合腹內(nèi)鏡下宮頸肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血量顯著減少，且術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率顯著低于單純腹內(nèi)鏡組。

4.1.4    重視保護(hù)輸尿管，避免手術(shù)并發(fā)癥    （1） 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尤其注意輸尿管容易損傷的5個(gè)部位：進(jìn)入盆腔處（近盆漏韌帶處）；闊韌帶基底部，通過子宮血管下方處；進(jìn)入子宮骶骨韌帶，走形于側(cè)盆壁的輸尿管部分（輸尿管的骨盆段）；子宮血管以上，通過主韌帶隧道轉(zhuǎn)向前方中部進(jìn)入膀胱處；進(jìn)入膀胱壁的輸尿管壁內(nèi)部（輸尿管膀胱連接部2～3cm）。（2）了解宮頸肌瘤輸尿管移位的幾種情況：尤其注意側(cè)壁型，少數(shù)輸尿管可從瘤體上、下或內(nèi)側(cè)方向通過，應(yīng)盡可能先游離暴露輸尿管；有時(shí)輸尿管被推向腫瘤前方，被拉長(zhǎng)變扁不易辨認(rèn)；宮頸肌瘤偏側(cè)方闊韌帶內(nèi)生長(zhǎng)者，輸尿管入膀胱處可被肌瘤推向上方或在外側(cè)或下方。（3）手術(shù)操作的注意點(diǎn)：術(shù)中應(yīng)首先確認(rèn)肌瘤位置，仔細(xì)辨認(rèn)解剖關(guān)系，了解有無輸尿管移位，然后再?zèng)Q定切口位置；術(shù)中必須辨明圓韌帶和輸尿管的位置，尤其是電凝、切斷、縫合前對(duì)任何索狀物，管狀增厚組織都應(yīng)該辨認(rèn)，必要時(shí)沿管的行程追溯，不能輕易鉗夾或切斷。術(shù)中高位剪開膀胱反折腹膜可以減少膀胱損傷；游離暴露輸尿管、子宮動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免損傷動(dòng)脈，模糊術(shù)野；對(duì)于肌瘤穿透宮頸管腔者手術(shù)后置管可以防止宮頸粘連的發(fā)生；閉合瘤腔或縫合后腹膜時(shí)，應(yīng)放置腹腔引流管，以減少血腫和感染。

4.2  闊韌帶肌瘤

4.2.1    充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野    放置合適的舉宮器輔助暴露，將子宮舉成特殊位置，使看似凸向后壁的肌瘤凸向前壁，肌瘤暴露清楚，有利于肌瘤的剝離。

4.2.2    正確選擇闊韌帶切口，快速剔除肌瘤    術(shù)中先仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管走向，確認(rèn)后用彎鉗提起闊韌帶，選擇在肌瘤外突明顯的部位單極電鉤切開闊韌帶前葉或后葉，切口長(zhǎng)約肌瘤直徑的2/3，深達(dá)肌瘤。一般情況下，對(duì)于凸向前方的闊韌帶肌瘤，應(yīng)選擇前葉、圓韌帶前下方入口；對(duì)于凸向后方的闊韌帶肌瘤，可通過舉宮器輔助將其轉(zhuǎn)向凸向前方，有利于鏡下切開和縫合。一旦暴露肌瘤后，以有齒抓鉗鉗夾瘤體向外牽引，鈍性剝離肌瘤表面的疏松結(jié)締組織，剜出肌瘤。

4.2.3    掌握血管解剖特點(diǎn)，減少術(shù)中出血    （1）配合使用子宮收縮藥物：首選垂體后葉素，次選縮宮素。（2）認(rèn)清子宮動(dòng)脈，避免損傷：切開肌瘤包膜時(shí)仔細(xì)辨認(rèn)，切勿切斷子宮動(dòng)脈。（3）采取鈍性分離：減少剝離肌瘤過程中的出血。（4）處理肌瘤基底部時(shí)應(yīng)注意，剝離至基底部時(shí)，不可用暴力提拉或扭轉(zhuǎn)瘤體，以免基底部血管斷裂，回縮難以止血；應(yīng)邊電凝邊離斷；若基底部與子宮側(cè)壁相連蒂部較粗時(shí)，應(yīng)先套扎瘤蒂，再切除肌瘤。若蒂部血管暴露，不急于剔除肌瘤，牽拉并向內(nèi)側(cè)上提肌瘤，避開輸尿管、腸管和子宮動(dòng)脈，并形成操作間隙，雙極電凝或結(jié)扎血管，務(wù)必徹底止血；如蒂部緊貼子宮動(dòng)脈時(shí)，有時(shí)需要切斷子宮動(dòng)脈。（5）有關(guān)闊韌帶肌瘤剔除后創(chuàng)面縫合問題：真性闊韌帶肌瘤建議邊剝離邊電凝止血，一般不需縫合。而假性闊韌帶肌瘤，根據(jù)患者有無生育要求處理措施不同，對(duì)于無生育要求者，如創(chuàng)面無明顯出血，予明膠海綿或止血紗止血，可不縫合；對(duì)于有生育要求者：應(yīng)該縫合包膜，可用吸收線“8”字縫合。此外，縫合腔隙內(nèi)可填塞止血紗布以壓迫止血。（6）利用先進(jìn)的能量器械，如鈦夾、超聲刀、血管閉合器及PK刀等，以減少術(shù)中難以控制的出血。

4.2.4    重視保護(hù)輸尿管，避免手術(shù)并發(fā)癥    （1）認(rèn)清輸尿管走形，避免損傷：術(shù)中先確定闊韌帶肌瘤，與輸尿管、膀胱、子宮等周圍臟器的解剖關(guān)系及是否有粘連等；切開闊韌帶前葉或后葉暴露肌瘤前應(yīng)先仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管的走向；有時(shí)輸尿管會(huì)匍行于闊韌帶肌瘤的表面；如難以辨認(rèn)清楚，必要時(shí)從輸尿管跨越髂血管處打開盆壁腹膜，將輸尿管從肌瘤表面游離；游離暴露輸尿管、子宮動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免損傷動(dòng)脈，模糊術(shù)野。（2）剝離肌瘤時(shí)注意保護(hù)輸尿管：多采用鈍性分離，緊貼肌瘤表面剝離是手術(shù)的關(guān)鍵。剝離肌瘤表面的疏松結(jié)締組織，對(duì)任何索狀帶，務(wù)必仔細(xì)辨認(rèn)排除輸尿管后，再以雙極電凝離斷，如基底較大時(shí)，應(yīng)邊電凝邊離斷；套扎肌瘤基底部時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，避免損傷輸尿管；閉合瘤腔或關(guān)閉闊韌帶腹膜時(shí)，應(yīng)再次辨別和明確輸尿管，防止誤傷。

綜上所述，掌握這兩類肌瘤發(fā)病及解剖特點(diǎn)，掌握手術(shù)要點(diǎn)及手術(shù)中應(yīng)對(duì)措施；可以對(duì)這類患者進(jìn)行恰當(dāng)治療。其他特殊部位肌瘤和子宮體肌瘤診斷治療類似，不再贅述。