1病例

一個60多歲的老年男性患者，專業(yè)熏制臘肺40多年，每天40根，你想這種人他不得老慢支沒道理啊，所以成了醫(yī)院里面的常客。這次又是以慢性支氣管炎急性發(fā)作、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病住院了。經(jīng)過吸氧、抗感染后逐漸緩解。這天上午辦了出院手續(xù)準(zhǔn)備出院，臨走前在病房衛(wèi)生間解了次大便，解完大便后突然感覺上腹部持續(xù)劇烈疼痛。

查體發(fā)現(xiàn)上腹部有輕度壓痛，無反跳痛和腹肌緊張。血壓140/80mmHg。這時候怎么辦？結(jié)合老人的既往史，加上剛才用力排便的這個可能的誘發(fā)因素。我們首先要考慮是不是發(fā)生急性心梗了。所以趕緊拉一個心電圖。ECG提示：竇性心律， V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高 0.3mv ，腹部B超未見異常。

這時就診斷為急性廣泛前壁心肌梗死，給予吸氧和硝酸甘油持續(xù)微量泵泵入等處理。1 小時后復(fù)查心電圖，各導(dǎo)聯(lián)抬高的ST 段回落，但病人腹痛未見緩解。

感覺有點(diǎn)不對勁，難道是誤診了？所以回過頭再去仔細(xì)查體，這時候患者患者上腹和中腹部壓痛、反跳痛非常明顯，同時伴有腹肌緊張。趕緊送病人做腹立位平片和腹部B超。腹部B超回報 : 腹腔內(nèi)積氣，腹立位平片示 : 膈下游離氣體。疑診腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔，轉(zhuǎn)外科急診行剖腹探查術(shù)，確診為胃底穿孔，行穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院。

2小編說

我們經(jīng)常說，中老年上腹部疼痛，要警惕心梗，特別是有心梗高危因素的病人。因?yàn)楹芏嗉毙孕墓１憩F(xiàn)為上腹部疼痛，容易誤診為急性胃炎和急腹癥。但急腹癥誤診為急性心梗，可能相對少見一點(diǎn)。上面這個病人有肺心病多年，在用力排便后突發(fā)劇烈腹痛，心電圖提示 ST 段弓背向上抬高，臨床表現(xiàn)酷似心梗，但其實(shí)它是個急腹癥。

這時候大伙兒就有疑問了，你說急腹癥會導(dǎo)致心電圖 ST 段弓背向上抬高嗎？

這個病人有肺心病的基礎(chǔ)疾病，當(dāng)胃穿孔時由于胃內(nèi)容物刺激腹膜引起會劇烈腹痛，疼痛使交感神經(jīng)興奮，心率增快和心搏出量增加，同時劇烈的疼痛也可以導(dǎo)致全身的耗氧量增加。上述因素增加了心肌的耗氧量，加重了心肌的缺血。這樣心電圖也可出現(xiàn)急性缺血改變。

你說這個病人病史中也沒有說他有上消化道潰瘍的病史啊，怎么會發(fā)生穿孔呢？其實(shí)臨床上大約有30%上消化道穿孔的病人沒有潰瘍史，這個病人住院期間長期臥床，胃腸動力受到抑制，胃排空障礙、胃腸道積氣也胃穿孔的誘發(fā)因素之一。加上用力排便時腹內(nèi)壓升高，發(fā)生急性胃穿孔。

第一次查體上腹部只有壓痛，反跳痛不明顯，缺乏急性腹膜炎的典型體征，所以一度誤診為急性心梗。其實(shí)急性腹膜刺激癥狀跟穿孔位置、穿孔的大小和胃內(nèi)容物漏出的量有很大關(guān)系。所以我們要動態(tài)觀察。

最后一個問題，這個病人當(dāng)初考慮心梗，那為什么不去做心肌標(biāo)志物測定?。磕鞘且?yàn)檫@個患者發(fā)病時間很短，肌鈣蛋白和心肌酶升高需要時間的，關(guān)心這個問題的朋友可以看今天醫(yī)學(xué)之聲文章中的第四條。那篇文章中有他們各自升高和持續(xù)的時間。