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大量數(shù)據(jù)顯示，血清總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素之一。因而，血脂異常的防與治相當重要。本文結(jié)合當前指南談談高脂血癥的診斷與治療。
血脂的基本檢測項目為四項：TC、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和LDL-C。當有進一步需要時，也可以加測載脂蛋白AI(apoAI)、載脂蛋白B(apoB)、脂蛋白(a)[Lp(a)]等，即為血脂七項。TC TC是血液中各脂蛋白所含膽固醇總和。TC水平與年齡、性別、飲食習慣及遺傳因素相關(guān)。TG 臨床上所測定的 TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。TG水平同時受遺傳和環(huán)境因素的影響。同一個體的TG水平可因飲食和不同時間等因素的影響有較大波動，因此同一個體在多次測定時，TG值可能有較大差異。同時，由于飲酒對TG代謝影響較大，所以在臨床檢測時應囑患者測定前晚禁酒，近期內(nèi)以清淡飲食為主。HDL-C 許多研究指出，HDL具有抗動脈粥樣硬化作用。LDL-C LDL-C升高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素，它也是心腦血管疾病的“罪魁禍首”。因此，它是高血脂危險評分和干預目標的重要項目。apo AI 血清 apo AI反映 HDL水平，并與HDL-C呈明顯正相關(guān)，其臨床意義也大體相似。但是在某些病理狀態(tài)下， HDL 亞組分及其組成成分常會發(fā)生變化，故 apo AI的升、降也可能與HDL-C變化不完全一致。apoB 血清 apo B主要反映LDL水平，它與血清LDL-C水平呈明顯正相關(guān)，apo B水平高低的臨床意義也與LDL-C相似。在少數(shù)情況下，當血液中存在較多小而致密的LDL，可出現(xiàn)高apo B血癥而LDL-C濃度正常的情況。Lp(a) 血清 Lp(a) 濃度主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重、適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響。通常以 300 mg/L為重要分界，高于此水平者患冠心病的危險性明顯增高。根據(jù)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會制訂的《2007中國成人血脂異常防治指南》，血脂各指標的正常水平及異常標準如下表所示。 
將體檢的血脂報告與上述標準對比，即可快速明了是否有血脂異常。如果有，是哪些血脂成分異常，結(jié)合上文所述，這些成分異常應如何進行臨床解讀也就非常清楚了。在臨床上將由全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常稱為繼發(fā)性高脂血癥。可引起血脂升高的系統(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病還有腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。此外，某些藥物如利尿劑、β 受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。而繼發(fā)性高脂血癥的治療，需要在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，對于血脂進行適當干預。如有甲狀腺功能減退的病人常常會伴隨血清TC升高，而若把甲減控制好后，往往高膽固醇血癥也“不藥而愈”了。因此，在給予藥物干預前，必須排除繼發(fā)性高脂血癥的可能。血脂高本身并不可怕，可怕的是，它可能會導致后續(xù)的冠心病、腦卒中等致命性疾病。我國流行病學研究資料表明，血脂異常是冠心病發(fā)病的危險因素。血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險。同時，若合并存在糖尿病、高血壓、肥胖等疾病時，其危害性更是大大增加。因此，不同的患者有不同的危險性。 《2007中國成人血脂異常防治指南》中根據(jù)患者的血脂水平及合并的危險因素，將患者的危險性進行分層，此種分類也可有利于指導臨床開展血脂異常的干預，具體情況如表2所示。 
注: 其他危險因素包括年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低 HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史；冠心病等危癥包括有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化、糖尿病以及心肌梗死或冠心病死亡的10年危險＞20%。
美國心臟協(xié)會(AHA)和美國心臟病學會(ACC)聯(lián)合制定了《2013 ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險膽固醇治療指南》，其中明確提到，無論LDL-C基線水平如何，以下4類人群要直接啟動他汀治療：①臨床存在動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者；②原發(fā)性LDL-C升高≥4.91mmol/L(190 mg/dL)的患者；③無ASCVD，年齡40～75歲，LDL-C在1.81~4.89 mmol/L(70～189 mg/dL)的糖尿病患者；④無ASCVD或糖尿病，年齡 40～75歲，LDL-C在1.81~4.89 mmol/L(70～189 mg/dL)，10年ASCVD風險≥7.5％的患者。而對于無臨床ASCVD或者糖尿病，LDL-C水平<4.91(190>在決定進行調(diào)脂治療前，需要全面了解患者患冠心病及伴隨的危險因素情況。臨床上在決定開始藥物調(diào)脂治療以及擬定達到的目標值時，需要考慮患者是否同時并存其他冠心病的主要危險因素(即除LDL-C以外的危險因素)。分析這些冠心病的主要危險因素將有助于判斷罹患冠心病的危險程度，由此決定降低LDL-C的目標值。不同的危險人群，開始藥物治療的LDL-C水平以及需達到的 LDL-C目標值有很大的不同，具體目標詳見表3。 
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