2005年，張某，女，30余歲，長(zhǎng)期鼻炎導(dǎo)致鼻流清涕，后漸變稠濁涕，從鼻咽部倒流入口腔。痰涎壅盛，每日吐出痰涎三紙杯余，甚至更多，吐之不盡，只好咽下。煩躁伴咳喘，久而久之，有喘息音?？葎t身體陣痛。四肢關(guān)節(jié)痛，背寒如掌大。眼淚自出，白天晚上亦復(fù)如是。導(dǎo)致無(wú)法正常工作，休假在家，甚至有厭世、輕生的意思。經(jīng)各地就診以及會(huì)診，了無(wú)寸效。盤(pán)旋一周后來(lái)我處求診。

來(lái)的時(shí)候，惡寒發(fā)熱、咳吐白黏痰涎，有清涕。我先想的這是一個(gè)典型的小青龍湯證，外寒里飲，就用了小青龍湯。服藥后惡寒發(fā)熱解了，咳吐痰涎略少。此后，我又運(yùn)用了苓甘五味姜辛夏、苓桂術(shù)甘，還有桂枝法。再到后面，各種各樣的方法，了無(wú)寸效。

這時(shí)候我突然就想這個(gè)病到底是什么？“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。”，那這個(gè)病該怎么治?。肯旅鎸?xiě)著“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。當(dāng)時(shí)想著“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”?？梢呀?jīng)用了苓桂術(shù)甘湯，了無(wú)寸效啊！這下該怎么辦呢？又看到了《金匱要略》寫(xiě)著“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”。但是這個(gè)病人的癥狀似乎和它沒(méi)有什么太大的關(guān)系，我沒(méi)有把握用甘遂半夏湯。反復(fù)地思量考慮，突然想到甘遂半夏湯中最后用蜜半升和藥汁，這是個(gè)好辦法。又想到，能不能用控涎丹？口吐出那么多痰涎，控涎丹是不是就是治這個(gè)的？我就用甘遂、大戟、白芥子三味藥等分，把它們研成末，用蜂蜜做成了蜜丸。我當(dāng)時(shí)按照一比二的比例，即藥粉一蜜二，做了3g、6g、9g的藥丸。

可以說(shuō)我們的診斷也有道理，我們的方案似乎也沒(méi)錯(cuò)，為什么沒(méi)效呢？就是我們沒(méi)有真正地用到主方、主藥。這是我的一些看法。她吃3g藥丸的時(shí)候沒(méi)什么效果，即甘遂、大戟、白芥子大概是1g左右。緊接著把6g的藥丸吃了，加起來(lái)大概3g的藥粉。服后大概1個(gè)小時(shí)左右，痰吐得多了，然后瀉了兩次大便，感覺(jué)似乎胸口的憋悶好一些了。她覺(jué)著問(wèn)題不大，直接把9g的藥丸，大概有3g的藥粉，直接吃了一丸。這下不得了，不停地嘔吐。病人給我打來(lái)電話，大喊：“馬大夫我不行了，救命?！卑盐覈樢惶?，我說(shuō)：“你說(shuō)話聲音還好，怎么了？”她說(shuō)：“我吃了這藥以后，沒(méi)聽(tīng)你的話，把3g、6g、9g的藥丸全部吃了。剛才吃3g藥丸的時(shí)候沒(méi)有什么反應(yīng)，6g稍微有點(diǎn)反應(yīng)，9g就不停地在嘔吐。嘔到現(xiàn)在我已經(jīng)精疲力竭，渾身出大汗，身體快虛脫了，我頭暈的不得了，我快不行了。救命！”這把我嚇了夠嗆，心想這下惹禍了，我是讓她逐步少量的先試試，不效再加量，她卻一天把藥統(tǒng)統(tǒng)給用了。

正在我七上八下的時(shí)候，第二天，她家里人來(lái)了，我心想完了，來(lái)找麻煩了。沒(méi)想到她家里人說(shuō)：“你這藥丸太厲害了，整個(gè)吐了半痰盂痰”。我不知道這是不是夸張的。但過(guò)幾天，病人自己來(lái)的時(shí)候，背寒如掌大、痰涎諸癥豁然而愈。去年她說(shuō)感覺(jué)后背又有背寒如掌大之類(lèi)的感覺(jué)了，請(qǐng)我再開(kāi)點(diǎn)方，我又給她開(kāi)了控涎丹，加上熬的湯藥，讓她回去吃一吃。

這個(gè)病例我們認(rèn)為是苓桂術(shù)甘湯，但事實(shí)證明，它并不能治療這個(gè)疾病，它不是治療留飲的，而是“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，脈沉弦者，苓桂術(shù)甘湯主之”。我想拋出的問(wèn)題是，都說(shuō)中醫(yī)里病不重要，知道證就行了，那么這是不是值得商榷呢？我們看看：古人把它叫作留飲（我把它診斷為鼻淵致留飲案）。而且觀察得非常仔細(xì)，“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛”。與我剛剛講的完全相符，但是為什么用了對(duì)應(yīng)這個(gè)證得藥方后就效果不好甚至無(wú)效呢？

2010年，楊某，男，60歲，感冒后致咳嗽氣喘胸悶，咳痰，大量輸液抗生素七天無(wú)效，胸片見(jiàn)胸腔積液，肺部有陰影。發(fā)熱惡寒，顫栗，體溫38.6，最高39.4，醫(yī)院懷疑肺癌，囑其到大醫(yī)院確診。其女托人來(lái)就診，說(shuō)兩日后回四川老家華西醫(yī)院進(jìn)一步確診。我看的時(shí)候，這個(gè)病人發(fā)熱惡寒汗出，往來(lái)寒熱，胸脅苦悶，默默不欲飲食，心煩喜嘔，最難受的癥狀是咳嗽，一陣陣咳，咳嗽劇烈。病人要求先治療咳嗽，咳得停不下實(shí)在太難受，其他的回去再說(shuō)。

我當(dāng)時(shí)想，這是典型的小柴胡證啊，去了人參、生姜、大棗，加干姜，五味子，因?yàn)椴∪丝人暂^重，又有胸悶嚴(yán)重，所以還加了桔梗，前胡，杏仁，枳殼，具體藥量為柴胡40g、黃芩15g、半夏20g、干姜10g、五味子15g、炙甘草15g、桔梗10g、前胡10g、杏仁10g、枳殼10g。開(kāi)了三付，囑其一塊熬，分六次服。

當(dāng)時(shí)病人說(shuō)感覺(jué)有水，但是我沒(méi)有觀察出有那么多水的跡象，憑脈辨證法，單弦為飲，雙弦為寒，這個(gè)病人脈雙弦，所以就這么開(kāi)了。

一天過(guò)去了，汗出如雨，小便多，熱退身涼，脈靜。上飛機(jī)的時(shí)候，咳嗽已經(jīng)很少了，偶有幾聲咳嗽，去華西醫(yī)院拍片子，胸腔什么也沒(méi)有。醫(yī)生覺(jué)得奇怪，拿來(lái)片子對(duì)照一下，確實(shí)兩個(gè)片子完全不一樣。當(dāng)時(shí)醫(yī)生原話：“這個(gè)病看得很準(zhǔn)，但是藥量下這么大，我們絕對(duì)不會(huì)這么下！”我想說(shuō)，治外感如將，治內(nèi)傷如相。病來(lái)得這么兇，如果耽擱了，錯(cuò)過(guò)了契機(jī)，這病能好嗎？

那么這個(gè)病應(yīng)該診斷為什么呢？應(yīng)該是外感風(fēng)寒，輸液后致結(jié)胸案，就是胸腔積液，但是用小柴胡加減能出現(xiàn)這樣的效果也是我沒(méi)有想到的。我記得有人說(shuō)胸腔積液的病人一定要用十棗湯治療，這個(gè)就不一定了，比如這個(gè)病人用小柴胡湯也可以，因?yàn)檎迷谌鼓ぴ奈恢茫梢酝ㄟ^(guò)這個(gè)方法來(lái)解決。

2012年，天津患者電話邀診，說(shuō)家人發(fā)熱好幾天，高燒不退，檢查發(fā)現(xiàn)胸腔有積液，同時(shí)有實(shí)質(zhì)性占位，因?yàn)槔先四昙o(jì)非常大，想請(qǐng)我去天津會(huì)診。我說(shuō)先告訴我到底有什么具體的癥狀？中醫(yī)要根據(jù)癥狀來(lái)辨證。他告訴我：咳嗽、喘，喘息急迫，不可平躺。發(fā)熱，一陣?yán)湟魂嚐?，有汗。感覺(jué)胃部一直頂著不舒服，肚子有些疼痛。大小便不通，想拉拉不出，身體與顏面部水腫。

我當(dāng)時(shí)腦中就一個(gè)感覺(jué)：大瀉肺湯。其主證全部具備，但大瀉肺湯中沒(méi)有往來(lái)寒熱這條。我想了一下說(shuō)：也別叫我去了，去了可能也是這個(gè)方了，我水平也就這么多。我給你寫(xiě)個(gè)方，你要愿意試試就試試，不愿試的話我也沒(méi)什么其他好的辦法了。他說(shuō)愿意試一試。我說(shuō)這個(gè)方子劑量很大，你敢不敢吃，敢不敢抓呀？萬(wàn)一出了問(wèn)題，以后不要埋怨啊。他說(shuō)：死馬當(dāng)活馬醫(yī)吧。這時(shí)候病人已經(jīng)被下病危通知了。最后就開(kāi)了大瀉肺湯加柴胡、白芥子。當(dāng)時(shí)葶藶子開(kāi)了45g、酒大黃45g、枳實(shí)45g、干姜、甘草、黃芩各30g，柴胡30g、白芥子15g。用水煮成400ml，分兩次喝。

病人喝完頭一次的時(shí)候，大小便就出來(lái)了，整個(gè)喘、腫沒(méi)有了，完了以后去查，胸腔積液也沒(méi)了。過(guò)了兩三天就出院了，繼續(xù)用其他藥物調(diào)理，身體各方面還不錯(cuò)。

這里用的大瀉肺湯就是《輔行訣臟腑用藥法要》里面的，《傷寒雜病論》中沒(méi)有。事實(shí)證明《輔行訣臟腑用藥法要》的方子完全可以和《傷寒雜病論》接軌，他們的學(xué)術(shù)體系大致是相同的。