室性心動過速心電圖診斷的最主要依據是

A. QRS 波群形態(tài)寬大畸形

B. 心室率 100～200 次/分

C. 心室律稍微不規(guī)則

D. 心室奪獲和室性融合波

E. 房室分離，房率 > 室率

男，18 歲，運動員常規(guī)體檢時心電圖示心室率 50 次/分，P-R 間期 0.21 s，P-R 間期及 R-R 間期恒定不變，QRS 波群形態(tài)和時限正常。

最可能的診斷為

A. 二度Ⅰ型房室傳導阻滯

B. 二度Ⅱ型房室傳導阻滯

C. 三度房室傳導阻滯

D. 心房顫動伴差異性傳導

E. 一度房室傳導阻滯

心臟驟停一旦確診，應立即

A. 清理呼吸道

B. 氣管內插管

C. 人工呼吸

D. 口對口呼吸

E. 心臟按壓

掌上題庫優(yōu)惠活動最后一天 & 心律失常講解第 1 期

室性心律失常

一、室性期前收縮

1. 病因

正常人，風心病、瓣膜病、冠心病、甲亢心、洋地黃、低血鉀等。

2. 心電圖特點

提早出現(xiàn)寬大畸形 QRS 波，QRS 波 ＞ 0.12 s；

完全性代償間歇；

室早喝前一個正常竇性激動的聯(lián)律間期恒定。

3. 治療

無器質性心臟病無明顯癥狀者無需治療；

室早伴左心室收縮功能低下者可用利多卡因、美西律、胺碘酮和索他洛爾；

室早伴左心室收縮功能正常者可用普羅帕酮、利多卡因、美西律、胺碘酮和索他洛爾和 β 阻滯劑。

二、心室顫動

1. 病因

缺血性心臟病，抗心律失常藥引起的長 QT 間期和尖端扭轉性室顫。

2. 臨床表現(xiàn)

意識喪失、抽搐、呼吸停頓、死亡；聽診心音消失，脈搏觸不到，血壓消失。

3. 心電圖特點

心室顫動波形，振幅、頻率均極不規(guī)律。無法辨認 QRS、ST、T 波。

4. 治療

終止室顫最有效的辦法是非同步電除顫，心肺復蘇。

三、陣發(fā)性室性心動過速

1. 病因

冠心病特別是急性心肌梗死，心肌病、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜病伴心力衰竭、電解質紊亂、藥物中毒等。

2. 臨床表現(xiàn)

非持續(xù)性室速無癥狀，持續(xù)性出現(xiàn)氣促、低血壓、心絞痛、暈厥，甚至心衰。

3. 心電圖特點

3 個以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；

QRS 波寬大畸形，時限超過 0.12 s，ST-T 方向與 QRS 主波群相反；

心室率100～250 次/分，節(jié)律可規(guī)則或不規(guī)則；

P 波與 QRS 波群無固定關系，房室分離；

心室奪獲或和室性融合波；

發(fā)作突然。

4. 治療

非器質性心臟病者，非持續(xù)性室速無癥狀不治療，持續(xù)性室速無論有無癥狀均需治療；器質性心臟病患者需通過治療終止室速發(fā)作。

對于血流動力學不穩(wěn)定者應立即進行直流同步電轉復或心室超速起搏；血流動力學穩(wěn)定者可使用利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮等藥物。

心臟傳導阻滯

1. 病因

大多為病理性，冠心病、心肌炎、風濕熱、心肌病，藥物中毒，電解質紊亂，結締組織病。低度阻滯可見于正常人。

2. 心電圖特點

一度房室傳導阻滯：PR ＞ 0.20 s。

二度 I 型房室傳導阻滯：PR 進行性延長，直至 P 波不能下傳心室; 相鄰 RR 間期進行性縮短；包含受阻 P 波在哪的 RR 間期小雨正常竇性 PP 間期的兩倍。

二度 Ⅱ 型房室傳導阻滯: PR 間期恒定，部分 P 波后無 QRS 波。

三度房室傳導阻滯: 房室分離；心房率快于心室率。

室內傳導阻滯：略。

3. 治療

一度及二度 I 型房室傳導阻滯無需治療；

對于二度 II 型房室傳導阻滯和三度阻滯患者心室率過慢時，若阻滯部位在房室結可用阿托品，異丙腎上腺素用于任何部位阻滯但需慎用于急性心肌梗死患者；

癥狀明顯者可安置人工心臟起搏器。

心臟驟停和心臟性猝死

1. 定義

心臟驟停為心臟射血功能突然停止，最常見為室性快速心律失常。

心臟性猝死：急性癥狀發(fā)作后一小時內的由心臟原因引起的死亡。表現(xiàn)為驟然意識喪失。

2. 病因

（1）心源性（絕大多數(shù)）

冠心?。ㄗ钪饕?，特別是心肌梗死）；心肌病，年輕人多見；電解質紊亂，長 QT 間期綜合癥，離子通道病等。

（2）非心源性

自主神經張力、反射改變；情緒激動、劇烈運動；藥物等。

3. 臨床表現(xiàn)

（1）前驅期

（2）終末事件期

嚴重胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)心悸、眩暈等。

（3）心臟驟停

最常見的心律失常為室顫，意識喪失，抽搐，呼吸斷續(xù)、痙攣性呼吸、呼吸停止，皮膚蒼白、發(fā)紺，瞳孔散大，二便失禁。

（4）生物學死亡

心臟驟停 4～6 分鐘內，腦發(fā)生不可逆損傷。

4. 心臟驟停的處理

（1）識別心臟驟停

無呼吸或喘息，患者無反應（患者意識狀態(tài)），10 秒內無大動脈搏動（頸動脈、股動脈）。

（2）呼救

（3）早期心肺復蘇

C（circulation）→A（airway）→B（breathing）

胸外心臟按壓部位在胸骨下半部分（兩乳頭之間），胸部下陷幅度至少 5 cm；胸外心臟按壓頻率至少 100 次/分，不超過 120次/分；按壓與放松時間比 1:1。

開放氣道：仰頭抬頦法。

人工呼吸

胸外按壓與人工呼吸的比例，現(xiàn)場急救人員無論成人還是兒童都為 30:2。

早期除顫：單相波 360 J，雙相波 120～200 J；一次不成功，5 個 CRP 后再次評估；能識別 R 波時，電復律（同步放電），否則電除顫（非同步放電）。

（4）高級心肺復蘇

高級氣道管理：通氣與氧供。

起搏治療：有癥狀的心動過緩者

藥物治療：選用肘前靜脈、頸外靜脈、中心靜脈、氣管給藥；腎上腺素是心肺復蘇的首選藥。

綜合的心臟驟停后治療: 氧合、血流動力學穩(wěn)定、中樞系統(tǒng)損傷治療、心梗再灌注治療、糾正代謝紊亂。

題目解析

例 1 心室奪獲與室性融合波表現(xiàn)為 P 波之后提前發(fā)生到一次正常的 QRS 波群，其形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室，心室奪獲和室性融合波的存在是確立室性心動過速診斷和區(qū)別室上性心動過速的最重要依據，故答案選 D。

例 2 病例中 P-R 間期大于 0.2 s 說明存在傳導阻滯，R-R 建起恒定不變可排除二度房室傳導阻滯，P-R 間期恒定不變可排除三度房室傳導阻滯，故答案為 E，一度房室傳導阻滯。

例 3 考察心臟驟停的治療原則，根據最新心肺復蘇指南標準，一旦確立心臟驟停的診斷，應立即進行心肺復蘇，按照胸外按壓、暢通氣道、人工呼吸，即 CAB 的順序進行，故首先應做的是心臟按壓。

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