雖然現(xiàn)在已經(jīng)是這個行業(yè)的老人了，可剛上臨床時的許多逗逼事依然記憶猶新，或許大家也曾有一樣的經(jīng)歷，那就讓我們一起重溫一下我們曾經(jīng)的歲月吧。
是她不讓我睡覺的
獨立值班的第一天。
病房住了一位重癥甲狀腺功能減退、粘液性昏迷的病人，白天剛剛搶救過來。接班時，白班醫(yī)生語重心長地交待：「一定要注意患者的意識情況，這個病人有再次昏迷的危險！」
牢牢記住了白班老師的交代，每隔一會我就會去看看病人，看他閉著眼睛我就推推他，并很熱心地問一句「您有沒有不舒服??？」
第二天，主任查房。
「老張，昨晚睡得好不好??？」
病人滿臉不高興，指著我抱怨：「我是想睡啊，可她不讓我睡??！一會來一趟，一會來一趟，剛剛睡著就被她推醒了。」
主任滿臉狐疑的看著我，嚴(yán)肅地問：「怎么回事？怎么能不讓病人休息呢？」
我低著頭小聲嘟囔：「我這不是怕他再昏迷嗎？」
和新手說兩句：休息對患者，特別是重癥患者其實是很重要的。意識情況是觀察重病人的一項重要指標(biāo)，不過有時候可以通過其它生命體征來判斷，比如血壓、心率、呼吸、脈搏、體溫，這就是監(jiān)護設(shè)備的重要性。如果病人的以上指標(biāo)均正常，或較前無明顯變化，一般病情相對較平穩(wěn)。
我該聽誰的？
醫(yī)院是僅次于軍隊的一個等級制度森嚴(yán)的地方，下級要服從上級，三級醫(yī)師查房制度是核心制度，要嚴(yán)格執(zhí)行。但實際工作中確實有一些讓小大夫們左右為難的時候。
有一些類似笑話的故事一代一代傳了下來，什么時候的事情、發(fā)生在什么人身上的事情、具體的內(nèi)容是什么都已無從追溯，反正大家是當(dāng)笑話來聽。
有一個住院醫(yī)師在一次病程記錄中寫道：今日查房，XXX 主任醫(yī)師指示：……，XXX 主任醫(yī)師指示：……，（兩位主任的意見相反）我該怎么辦？
還有一份病例，第一次查房病程：張 XX 主任醫(yī)師查房，指示加用 XXXX 藥物治療，遵指示執(zhí)行。第二次查房病程：李 XX 主任醫(yī)師查房，指示停用 XXXX 藥物，遵指示執(zhí)行。第三次查房，張 XX 主任：為什么不執(zhí)行查房意見？于是……
和新手說兩句：上級醫(yī)師查房是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的重要一關(guān)，但其實有的時候，不一致的意見并不一定是本質(zhì)的不一致，可能是一個問題的兩個解決辦法。服從上級醫(yī)師的意見不代表盲從，有時候上級醫(yī)師也會有口誤，這個時候，溝通就顯得非常重要了。服從不是盲從，要主動表達自己的看法，并征求上級醫(yī)師的意見。一個優(yōu)秀的上級醫(yī)師是不會因為被問倒而遷怒于人的。病程記錄是要如實記錄查房意見，不過想前面這樣的記錄還是避免的好，不僅不利于團結(jié)，還會被患者拿住把柄。
Hi 還是 Lo？
一次，從急診收了一位病人，交接病史如下：中年女性，有糖尿病史，平時不監(jiān)測血糖。今天上午家人發(fā)現(xiàn)患者煩躁、意識不清，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院測血糖 33 mmol/L，考慮不除外酮癥酸中毒和高滲昏迷，建議轉(zhuǎn)我院進一步治療。急診血糖測不到，現(xiàn)靜脈胰島素治療。
看著躺在病床上安安靜靜的患者，呼吸平穩(wěn)，血壓 90/60 mmHg，心率 96 次 / 分，肺部聽診干干凈凈，怎么感覺像睡著了，不像酸中毒或高滲的病人啊！
護士常規(guī)性地為患者復(fù)測了指尖血糖，「0.8 mmol/L」。
什么？0.8 mmol/L？基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來時間不過 1 個多小時，急診給予靜脈胰島素治療也不到 20 分鐘，最多不過 5 個單位，血糖從測不到降到 0.8 mmol/L？太快了吧！不對！再測一次！
護士重復(fù)又測了一次，「0.6 mmol/L」。
天哪！更低了！是低血糖昏迷！快速更換靜脈液體，改為 10% 葡萄糖靜脈點滴，并靜脈推注 50% 葡萄糖 60 毫升。
隨著 60 毫升高糖注入，患者逐漸出現(xiàn)了反應(yīng)，雙眼睜開了，四肢開始不自主動了起來，嘴里不知說著什么。
15 分鐘后復(fù)測血糖 3.6 mmol/L。
繼續(xù)補充葡萄糖?；颊呱裰局饾u清醒了，口齒逐漸清楚，四肢活動自如。半小時后復(fù)測血糖恢復(fù)正常。
回到醫(yī)辦室記錄搶救經(jīng)過，我不禁思索，為什么僅僅不到 5 個單位的靜脈胰島素就可以把測不到的血糖降到 0.8 mmol/L 呢？是患者對胰島素極度敏感，還是？測不到的血糖？測不到？測不到？對了，不會是低的測不到吧？
我蹭的一下起身沖到護士站，拿起電話聯(lián)系急診。
「幫我看一下你們剛才送來的那個昏迷患者在急診測的血糖，就是測不到的那次，血糖儀顯示是什么？」
「顯示測不到啊，沒有數(shù)據(jù)?！辜痹\的護士不耐煩的說。
「不對，幫我看看顯示的具體內(nèi)容?！?/p>
片刻后，急診護士長打來電話：「剛才搶救時是個實習(xí)同學(xué)測的血糖，不是 Hi，是 Lo，她也不懂，就通知大夫測不到，是不是弄錯了？」
上帝??！Hi 和 Lo，一個問題的兩個極端，真正是要命??！
還是不對！基層衛(wèi)生所不是說 33 的血糖嗎？當(dāng)時病人已經(jīng)意識不清，還煩躁。什么藥物都沒有用就低血糖昏迷？
都說屬牛的有牛脾氣，這牛脾氣上來真是刨根問底啊。我馬上回到病房，向患者和家屬詢問當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所檢查的情況。
家屬拿出一張已經(jīng)揉的皺皺巴巴的手寫化驗單，上面寫著血糖：33 mmol/L。
沒錯啊，是 33 mmol/L。是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗不準(zhǔn)確嗎？可這是靜脈血葡萄糖，不是指尖血糖啊！
我盯著化驗單，看了又看。
在那兩個挨得很近的 3 中間下邊居然有個小點點！不是 33！是 3.3！
所有的問題迎刃而解。
患者出現(xiàn)煩躁、意識障礙，當(dāng)時血糖 3.3 mmol/L，已經(jīng)是低血糖了。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看成了 33 mmol/L，擔(dān)心是酮癥酸中毒或高滲昏迷，治不了，轉(zhuǎn)到我院。急診又遇了個烏龍實習(xí)醫(yī)生，隨口一句測不到，讓忙碌的急診醫(yī)生以為高到測不到，給了靜脈胰島素治療，低血糖進一步加重，病人由早期交感神經(jīng)興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，安靜的像睡著了。
和新手說兩句：快速血糖儀都有測量上限和下限，不同款血糖儀，能測到的上下限有所區(qū)別。超過測量上限時，儀器顯示「Hi」，低于測量下限時儀器顯示「Lo」。
人類對高血糖的耐受遠大于對低血糖的耐受，所以我們平時常遇到血糖高到測不到的情況。但低血糖常常在早期就可以被人們發(fā)現(xiàn)，遇到低于測量下限的時候還真是很少。加上人都有一種習(xí)慣思維，平時省略話說慣了，簡單幾個字，大家就都心領(lǐng)神會了。
熟不知真有這例外的情況。實習(xí)護士沒有弄明白這 Hi 和 Lo 的區(qū)別，一句「測不到」讓聽?wèi)T了的醫(yī)生自然而然的認為是高的測不到。急診，多麻利啊，立馬，第一時間，靜脈胰島素治療。再說說這手寫化驗單，那是 3.3，您那兩個 3 干嘛離那么近?。∵€有，這是化驗單，不是手紙，揉的皺皺巴巴，舉足輕重的小點點就這樣被拋到九霄云外了。
這一個一個的連環(huán)意外造就了最終的錯誤結(jié)果。其實還想說幾句。血糖儀除了 Hi 和 Lo，還有幾個不出數(shù)據(jù)的時候，比如 Er 加個數(shù)字，提示測量錯誤，至于什么錯誤就要根據(jù)后面的數(shù)字看說明書了。
工作中，我們常常要測量一些數(shù)值，觀察一些指標(biāo)。有時候我們沒有能讀出這些數(shù)字，比如血糖測不到，血壓測不到，脈搏摸不到，這些都是很重要的體征，和患者的生命息息相關(guān)。這個時候我們不能等！不能說，等一會再量一個。測不到，意味著患者可能處于危急值的邊緣，所以要馬上想辦法核對。這是剛參加工作的菜鳥們臨床工作中容易忽視的一個問題。
