王鴻懿

北京大學(xué)人民醫(yī)院

心臟中心

副主任醫(yī)師

今日來(lái)自北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心王鴻懿主任，給我們帶來(lái)了最新有關(guān)《真實(shí)血壓的評(píng)估——臨床上血壓測(cè)量方法的選擇》的解讀。

高血壓的診斷流程包括正確的血壓測(cè)量、明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、正確的綜合評(píng)估和恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療。獲得全面客觀的血壓數(shù)據(jù)貫穿高血壓診治的第一步。

“血壓測(cè)量仍然是所有臨床醫(yī)學(xué)科室最重要的測(cè)量之一，同時(shí)也是執(zhí)行得最不精確的測(cè)量之一?！睂?duì)于美國(guó)哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Thomas教授的說(shuō)法，很多醫(yī)生表示不以為然，而事實(shí)確實(shí)如此。血壓測(cè)量的主要方法包括診室血壓測(cè)量、家庭血壓測(cè)量和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

本文即簡(jiǎn)述三種血壓測(cè)量方法的利弊，同時(shí)對(duì)血壓測(cè)量中的一些注意事項(xiàng)進(jìn)行評(píng)述。

（一）診室血壓測(cè)量

診室血壓是醫(yī)護(hù)人員在診室給患者測(cè)量的血壓，仍是目前評(píng)估血壓水平、臨床診療及對(duì)高血壓進(jìn)行分級(jí)的常用、客觀、傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。

其優(yōu)點(diǎn)在于，由醫(yī)護(hù)人員在診室進(jìn)行測(cè)量，所得血壓數(shù)據(jù)較可靠；使用水銀柱式血壓計(jì)，不但測(cè)量簡(jiǎn)便、實(shí)用，而且血壓計(jì)易于維護(hù)。而其不足也顯而易見(jiàn)，包括：     

1.  不能反映24 小時(shí)血壓情況，只提供當(dāng)時(shí)血壓水平。 

而每個(gè)人血壓水平在每時(shí)每刻都是變化的，血壓本身的生理波動(dòng)，各種因素對(duì)血壓的影響，導(dǎo)致一次診室測(cè)量血壓不能反映患者全天的血壓水平。

如下圖所示，兩名患者在診室測(cè)量的血壓水平一致，但很顯然，B患者的血壓水平比較理想，而A患者血壓波動(dòng)大，有些時(shí)間點(diǎn)存在血壓增高的情況。

2.  不能診斷特殊類(lèi)型的高血壓——白大衣高血壓和隱性高血壓

室血壓升高，但白晝動(dòng)態(tài)血壓不高，診室血壓明顯高于白晝動(dòng)態(tài)血壓，稱(chēng)為“白大衣性高血壓”或“單純性診室高血壓”；診室血壓不高，但白晝動(dòng)態(tài)血壓升高，診室血壓明顯低于白晝動(dòng)態(tài)血壓，稱(chēng)為“隱蔽性高血壓”。

單純根據(jù)診室血壓測(cè)量來(lái)診斷和治療高血壓，很可能導(dǎo)致前者的過(guò)度治療和后者的漏診。而隱蔽性高血壓患者靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)與大部分高血壓患者相似，對(duì)隱蔽性高血壓患者，應(yīng)該實(shí)施積極降壓治療，并盡可能逆轉(zhuǎn)靶器官損害。

3.  預(yù)測(cè)高血壓患者的靶器官損害及發(fā)生心血管病風(fēng)險(xiǎn)的能力不及診室外血壓測(cè)量

如下圖所示，SAMPLE研究對(duì)合并左室肥厚的高血壓患者采用三種血壓測(cè)量方式評(píng)估血壓水平，觀察降壓治療一年后，左室肥厚的改善與血壓水平變化的相關(guān)性。

發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)血壓水平的變化與左心室質(zhì)量指數(shù)的變化最相關(guān)，其次是家庭自測(cè)血壓結(jié)果，而診室血壓水平的相關(guān)性最差，提示預(yù)測(cè)靶器官損害的能力診室外血壓測(cè)量要優(yōu)于診室血壓測(cè)量。

（二）動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量 （Ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)

動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量是通過(guò)儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測(cè)量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測(cè)技術(shù)，可以較客觀地反映血壓的實(shí)際水平與波動(dòng)狀況，是診室血壓測(cè)量的重要補(bǔ)充。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以彌補(bǔ)診室血壓測(cè)量的許多不足，包括高血壓的診斷、治療和預(yù)后評(píng)估等幾方面，下面分別論述。

1.  無(wú)觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差

這是汞柱式血壓測(cè)量方式特有的不足。觀察誤差包括讀數(shù)時(shí)眼睛應(yīng)平視水銀柱凸面、數(shù)值的末尾應(yīng)讀取臨近的尾數(shù)，而不是四舍五入為“0”或“5”等。

2.  獲得全天全面血壓數(shù)據(jù)

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)一般白天每20-30分鐘測(cè)量一次，夜間每60分鐘測(cè)量一次，從而可獲得24小時(shí)、白晝、夜間和每小時(shí)的血壓均值。

3.  可評(píng)估一天內(nèi)的血壓變異，包括晝夜血壓節(jié)律

只有ABPM能夠提供患者血壓短期變異性的情況，即患者一天內(nèi)血壓的波動(dòng)程度。有研究顯示，短期血壓變異性大的高血壓患者，靶器官損害的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均高于血壓短期變異性小的患者。

夜間血壓高也提示患者更容易發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)生高血壓的靶器官損害。ABPM獲得的血壓曲線(xiàn)分四種類(lèi)型（如下圖所示）。

正常血壓曲線(xiàn)呈“雙峰一谷”的杓形，非杓型甚至反杓形常常提示患者存在靶器官損害。同時(shí)，一些繼發(fā)性高血壓，如夜間睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓患者，常常為夜間高血壓。對(duì)于老年人的餐后低血壓的發(fā)現(xiàn)，血壓晨峰現(xiàn)象的診斷等，ABPM也獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。

4.  指導(dǎo)降壓治療和評(píng)估降壓藥物的療效

降壓達(dá)標(biāo)，意味著全天24小時(shí)血壓達(dá)到“正?！彼?。因此血壓的本身節(jié)律性對(duì)降壓藥物服用時(shí)間提出了要求，而診室單次測(cè)量不可能提供相關(guān)足夠的信息。

ABPM可以提供全天每小時(shí)的血壓數(shù)據(jù)，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)調(diào)整服藥時(shí)間、劑量及種類(lèi)即為時(shí)間治療學(xué)。從ABPM數(shù)據(jù)獲得的谷峰比值和平滑指數(shù)是反應(yīng)降壓藥物長(zhǎng)效性和降壓平穩(wěn)性最重要的指標(biāo)，而診室血壓測(cè)量和家庭自測(cè)血壓均無(wú)法替代。

反應(yīng)降壓藥物長(zhǎng)效性的指標(biāo)是“谷峰比值”，反應(yīng)降壓效果平穩(wěn)性的指標(biāo)是“平滑指數(shù)”，下面兩圖分別顯示了這兩個(gè)指標(biāo)的定義和計(jì)算方法。

5.  與預(yù)后的相關(guān)性更強(qiáng) 

無(wú)論是中間終點(diǎn)還是硬終點(diǎn)，無(wú)論是隨機(jī)對(duì)照研究還是臨床觀察研究，均提示ABPM較診室血壓和家測(cè)血壓與預(yù)后的相關(guān)性更強(qiáng)。

如下圖顯示，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓預(yù)測(cè)心血管死亡危險(xiǎn)優(yōu)于診室血壓，尤其是夜間血壓水平高者預(yù)后差。

當(dāng)然，ABPM也存在一些缺點(diǎn)，包括每次測(cè)得的血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差； 睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；費(fèi)用較高，長(zhǎng)期頻繁使用困難等。

（三）家庭血壓測(cè)量 

顧名思義，家庭血壓測(cè)量指患者自己在家中測(cè)量的血壓數(shù)值。家庭自測(cè)血壓最大的優(yōu)勢(shì)就是簡(jiǎn)便，不用到醫(yī)院或診室，尤其對(duì)于老年患者或工作忙的職業(yè)人群。還可以可用于評(píng)估血壓的長(zhǎng)期變異，包括季節(jié)間血壓變異。

家測(cè)血壓在許多方面能夠代替動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，如可避免白大衣效應(yīng)，可發(fā)現(xiàn)隱性高血壓。家測(cè)血壓一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)就是增加患者對(duì)于血壓的重視程度，提高患者治療高血壓的積極性、主動(dòng)性和依從性。

因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極推進(jìn)家庭血壓監(jiān)測(cè)，教育患者怎樣進(jìn)行自測(cè)血壓。

但不是所有的高血壓患者均適合進(jìn)行家庭自測(cè)血壓。不適用的患者主要是兩類(lèi)人群，一是合并某些心律失常如心房顫動(dòng)、頻發(fā)早搏患者，電子血壓計(jì)不能準(zhǔn)確測(cè)量血壓。 二是容易緊張焦慮的患者。血壓本身的變異性可能影響患者情緒，使其血壓升高、形成惡性循環(huán)。

1.  老年人：老年人中單純收縮期高血壓、白大衣高血壓、體位性低血壓和餐后低血壓有更高的發(fā)生比例，血壓波動(dòng)性大。因此，要注重家測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

2.  心律失常：心房顫動(dòng)、頻發(fā)早搏時(shí)示波法不能準(zhǔn)確測(cè)量血壓，不宜使用一般電子血壓計(jì)測(cè)量血壓。汞柱血壓計(jì)測(cè)量血壓，在嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心室率＜40次/min）者放氣速度要比正常心率時(shí)減慢；心房顫動(dòng)時(shí)要反復(fù)測(cè)量血壓，克服心臟逐跳變異較大帶來(lái)的問(wèn)題。 

3.  肥胖：無(wú)論哪種血壓測(cè)量方式，必須選擇適合臂圍大小的袖帶，常需成人大號(hào)袖帶, 甚至用大腿袖帶。 可以選擇腕部電子血壓計(jì)。 

1.  采用經(jīng)過(guò)國(guó)家計(jì)量部門(mén)批準(zhǔn)和定期校準(zhǔn)的合格水銀血壓計(jì)或經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[歐洲高血壓協(xié)會(huì)、英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)或美國(guó)醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)]驗(yàn)證合格的電子血壓計(jì)。  

2.  測(cè)量的頻率（次數(shù)）與時(shí)間（天數(shù)）：血壓正常者，可每年或每?jī)赡隃y(cè)量一次血壓； 如果診室血壓或家庭血壓雖尚未達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已在較高水平，比如≥130/80 mm Hg，則應(yīng)顯著增加測(cè)量血壓的次數(shù)，每月、至少每個(gè)季度測(cè)量血壓。

3.  家測(cè)血壓頻率與時(shí)間：初診階段應(yīng)該每天早晚各1次，每次測(cè)量2-3遍，連測(cè)7天，后6天血壓平均值作為評(píng)估治療的參考。 治療階段如血壓穩(wěn)定且達(dá)標(biāo)則每周自測(cè)1-2天，如血壓不穩(wěn)定或未達(dá)標(biāo)則增加次數(shù)每天2次或每周數(shù)天。

隨診階段如高血壓已控制應(yīng)當(dāng)每周測(cè)1天，早晚各1次；如未控制或治療的依從性差則應(yīng)增加頻率。長(zhǎng)期觀察每3月重復(fù)第1周頻率，即每天早晚各1次，連續(xù)7天。 

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