作者：陸錦貴，陳均，南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院影像科

病例1 男性，78歲。因“腹痛三天伴惡心嘔吐，加劇12h”以腸梗阻轉(zhuǎn)入我院治療，患者呈臍周陣發(fā)性絞痛，無(wú)放射，伴腹脹、惡心嘔吐，其中2次為咖啡樣內(nèi)容物，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)血便，無(wú)里急后重。查體：一般狀態(tài)差，痛苦面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心肺正常。中下腹膨隆，腹部觸及活動(dòng)性包塊，邊界清楚，表面光滑，壓痛明顯，無(wú)反跳痛。

CT表現(xiàn)：中下腹部見(jiàn)U形管狀影，腸壁增厚水腫，可見(jiàn)套入部及鞘部，套入部包括小腸腸管、鄰近腸系膜及血管。橫斷位部分層面圖像呈腎形或8字形改變，可見(jiàn)靶征，右下腹小腸腸腔見(jiàn)脂肪密度包塊影（圖1，2）；冠狀位重組見(jiàn)套疊全貌，頭部見(jiàn)類(lèi)圓形脂肪密度腫塊（圖3）；VR圖像示腸系膜上動(dòng)脈主干及其分支走形僵直，纏繞并向右下移位改變。CT診斷：小腸脂肪瘤合并腸套疊。

圖1～3為同一患者。圖1小腸腸壁增厚水腫，腸腔見(jiàn)脂肪密度腫塊影，腸管呈靶征。圖2CT橫斷位呈8字形，其內(nèi)見(jiàn)卷入的腸系膜及鄰近血管影。圖3冠狀位重組見(jiàn)中下腹部見(jiàn)U形管狀影，顯示套疊全貌及頭部見(jiàn)類(lèi)圓形脂肪密度腫塊，雙腸管征

手術(shù)術(shù)中見(jiàn)小腸套疊，血運(yùn)可，套疊腸管可觸及腫塊，直徑約3 cm大小，質(zhì)軟，肉眼觀呈脂肪樣改變，術(shù)后病理結(jié)果為空腸脂肪瘤，中度到重度不典型增生。

病例2 女性，58歲。1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，并有腹脹，大便變細(xì)，無(wú)惡心、嘔吐、嘔血、黑便。查體：上腹部捫及直徑約3.0 cm質(zhì)中腫塊，活動(dòng)、表面光滑。

實(shí)驗(yàn)室檢查正常，CT表現(xiàn)：上中腹部小腸腸管內(nèi)見(jiàn)脂肪密度腫塊影，腸管增厚水腫，呈靶征改變，近端腸管稍擴(kuò)張，可見(jiàn)鄰近腸系膜血管影套入相鄰腸管腔內(nèi)，似彗星尾樣改變（圖4～6）。CT診斷：小腸脂肪瘤合并腸套疊。

圖4～6為同一患者。圖4腸腔內(nèi)見(jiàn)脂肪密度腫塊影。圖5小腸腸管呈靶征，其內(nèi)隱約見(jiàn)脂肪密度腫塊影。圖6卷入的腸系膜血管影呈彗星尾樣改變

術(shù)中見(jiàn)距離曲氏韌帶1.0 cm處近端小腸套入遠(yuǎn)端腸管，套疊近端擴(kuò)張、水腫，復(fù)位套疊后，空腸內(nèi)見(jiàn)大小約3 cm×3 cm×2 cm腫瘤，肉眼觀呈脂肪樣，漿膜層光滑。術(shù)后病理結(jié)果腸粘膜下見(jiàn)成熟脂肪平滑肌血管瘤樣增生，傾向于空腸脂肪瘤伴腸套疊。

討論：

腸套疊是指腸的一段套入與其相連的腸管腔內(nèi)引起的一種腸梗阻，以2歲以下的兒童多見(jiàn)。成人腸套疊則在臨床比較少見(jiàn)，約占腸梗阻的1%，腸套疊的5%，多為器質(zhì)性病變?cè)斐?，通常認(rèn)為是腸道內(nèi)腫塊作為刺激物誘發(fā)腸蠕動(dòng)引起，所以診斷成人腸套疊還應(yīng)包括原發(fā)疾病的診斷。成年人腸套疊不同于兒童腸套疊，臨床比較少見(jiàn)、表現(xiàn)不典型、病程較長(zhǎng)，患者腹痛時(shí)常感到包塊，緩解時(shí)腫塊縮小或消失。由于臨床對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠，常誤診為其他疾病。張國(guó)華等報(bào)道一組11例腸套疊CT檢查前無(wú)1例診斷為腸套疊。

小腸套疊常規(guī)X線(xiàn)診斷較困難，無(wú)法明確診斷腸道原發(fā)腫瘤。而多層螺旋CT可顯示腸套疊結(jié)構(gòu)，并能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病，是診斷腸套疊最敏感的影像學(xué)方法。筆者遇到的2例均見(jiàn)到靶征、雙腸管征，血管卷入征，由于MSCT它實(shí)現(xiàn)了各向同性，即其在x，y，z軸上的分辨率一致，保證了其在軸位、冠狀位及矢狀位和不同角度斜位的二維圖像的質(zhì)量。

影像科醫(yī)生可在工作站上利用軸位薄層圖像結(jié)合MPR，既可以避免部分容積效應(yīng)的影響，又可以拖動(dòng)鼠標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察，找到與腸套疊長(zhǎng)軸垂直的平面，此時(shí)表現(xiàn)為靶征，同理也能找到與腸套疊長(zhǎng)軸平行的平面，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)雙腸管征。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腸系膜血管隨同腸系膜進(jìn)入套鞘腸管，利用MSCT診斷腸套疊還可以觀察到一些間接征象，包括腸管的擴(kuò)張、積液，腸壁的增厚、邊緣清晰或模糊以及腸壁內(nèi)出現(xiàn)小氣泡影，對(duì)腸壁的壞死水腫作出提示性診斷。

由于成人腸套疊多為繼發(fā)性病變，應(yīng)盡量尋找原發(fā)病變，注意鑒別良惡性。小腸腫瘤的發(fā)生率較低，外科手術(shù)患者中小腸腫瘤僅占0.01%。在小腸良性腫瘤中，脂肪瘤約占17.5%，且易導(dǎo)致腸套疊。

發(fā)生于小腸的脂肪瘤起病相對(duì)較急、套鞘較長(zhǎng)，其原因可能與腸腔本身管徑小、長(zhǎng)度長(zhǎng)和位置高有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道小腸脂肪瘤合并腸套疊不多，洪居陸等報(bào)道一組成人腸套疊MSCT病因?qū)W診斷價(jià)值，小腸脂肪瘤僅有1例。

脂肪瘤具有比較特征的影像學(xué)表現(xiàn)，境界清楚的類(lèi)圓形或分葉狀脂肪密度腫塊，CT值在‐40～‐120HU之間，增強(qiáng)掃描腫瘤本身無(wú)強(qiáng)化，或僅表現(xiàn)為粘膜表面輕度強(qiáng)化。在套疊頭部發(fā)現(xiàn)的脂肪密度影時(shí)，應(yīng)注意與局部卷入的脂肪以及小腸毛糞石相鑒別，小腸脂肪瘤一般境界比較清楚，圓形或橢圓形，增強(qiáng)后表面粘膜有時(shí)可見(jiàn)強(qiáng)化。因此，MSCT是診斷該病理想的影像學(xué)檢查技術(shù)，在手術(shù)前可以做出較準(zhǔn)確的診斷，對(duì)臨床制定合理的治療方案具有重要參考價(jià)值。