孕期宮頸靜脈曲張是罕見(jiàn)的，目前文獻(xiàn)僅報(bào)道了 14 例，其中 8 例合并前置胎盤(pán)或低置胎盤(pán)。雖然宮頸靜脈曲張病例已在大量產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)出血中被報(bào)道，但仍缺乏詳細(xì)影像學(xué)結(jié)果或臨床進(jìn)展。

日本大阪醫(yī)學(xué)部婦產(chǎn)科的 Tanaka 學(xué)者等報(bào)道了一個(gè)宮頸靜脈曲張合并前置胎盤(pán)的案例，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，文章發(fā)表在 J Obstet Gynaecol Res 上。

病例報(bào)告

患者，35 歲，G1P0，有脊髓腫瘤病史，并在兩歲時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，這使她右腿癱瘓、排尿困難。在懷孕一年前，盆腔檢查無(wú)異常。妊娠 23 周時(shí)，陰道超聲檢查顯示完全性前置胎盤(pán)，遂至日本大阪醫(yī)學(xué)部就診。

經(jīng)陰道超聲顯示完全性前置胎盤(pán)，后壁胎盤(pán)，成熟度 0 級(jí)，但沒(méi)有宮頸靜脈曲張（圖 1A）?；颊咴谠?24、26、28 和 30 周進(jìn)行窺器和陰道超聲檢查除了完全性前置胎盤(pán)并未發(fā)現(xiàn)其他異常情況。孕 30 周時(shí)，磁共振成像評(píng)估了胎盤(pán)的植入情況，尤其是在子宮后壁。MRI 結(jié)果顯示胎盤(pán)突起，胎盤(pán)擴(kuò)張超出了宮頸內(nèi)口，進(jìn)入宮頸管。雖然 MRI 提示胎盤(pán)植入，但并沒(méi)有指出其他確鑿的證據(jù)（圖 1B）。

圖 1. 經(jīng)陰道超聲和磁共振成像結(jié)果。（a）孕 25 周是經(jīng)陰道超聲顯示無(wú)宮頸靜脈曲張和宮頸直徑 27 mm。（b）孕 30 周 MRI 顯示胎盤(pán)擴(kuò)大超過(guò)宮頸內(nèi)口，進(jìn)入宮頸管（白箭頭），但是，術(shù)后，這被認(rèn)為是來(lái)源于宮頸內(nèi)口的血管。（c，d）經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示大的宮頸內(nèi)血管

孕 33 周時(shí)，患者由于陰道出血入院治療。窺器和陰道超聲檢查均在孕 33、35 周進(jìn)行，但是沒(méi)有證據(jù)顯示頸靜脈曲張。然而，孕 36 周經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管血管堵塞，延續(xù)到宮頸外口（圖 1C）。窺器檢查顯示血管充盈約 4 厘米，這證明了宮頸靜脈曲張的診斷（圖 2A）。陰道鏡檢查也證實(shí)充盈的靜脈超出了宮頸內(nèi)口（圖 2B）。鑒于宮頸靜脈曲張迅速擴(kuò)張，醫(yī)生決定盡快結(jié)束妊娠，避免宮頸靜脈曲張破裂出血，當(dāng)天進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)。

圖 2. 肉眼觀察結(jié)果。（a）宮頸肉眼圖片，來(lái)源在該階段未知。（b）宮頸靜脈曲張陰道鏡檢查，放大仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)來(lái)源于宮頸內(nèi)口。（c）白色箭頭指示術(shù)中觀察的后面宮頸，無(wú)宮頸靜脈曲張和擴(kuò)張的血管。（d）術(shù)后七天宮頸陰道鏡檢查顯示宮頸正常，無(wú)靜脈曲張

剖宮產(chǎn)時(shí)，患者娩出一個(gè)重達(dá) 2746 g 的男嬰，1 分鐘和 5 分鐘 Apgar 評(píng)分分別為 8 分、9 分，胎盤(pán)沒(méi)有缺陷，也沒(méi)有胎盤(pán)植入的證據(jù)。因?yàn)檫^(guò)多的出血，術(shù)者利用縮宮素和垂直壓縮縫合法實(shí)現(xiàn)止血。術(shù)中出血約 3200 ml，其中 300 ml 陰道出血，其余來(lái)自手術(shù)部位，尤其是子宮下段。

術(shù)者認(rèn)為，出血是由于前置胎盤(pán)而不是宮頸靜脈曲張導(dǎo)致的。為患者輸入 840 ml 的紅細(xì)胞；隨后血紅蛋白上升（8.4 g/L），患者生命體征穩(wěn)定。術(shù)中無(wú)靜脈充盈的證據(jù)（圖 2C），術(shù)后窺器檢查表明充血靜脈立即消失。術(shù)后七天陰道鏡檢查確認(rèn)宮頸沒(méi)有靜脈曲張（圖 2D）。母親和孩子術(shù)后九天出院，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

討論

在妊娠期間，靜脈曲張可在 15% 的孕婦中觀察到。雖然靜脈曲張發(fā)生頻率高，但宮頸靜脈曲張是罕見(jiàn)的，僅有 14 個(gè)病例被報(bào)道。己烯雌酚（DES）暴露是妊娠宮頸靜脈曲張的危險(xiǎn)因素。在這 14 個(gè)病例中，靜脈曲張合并前置胎盤(pán)的分娩時(shí)間分別是孕 37（3 例），36（1），34（1），32（2）和 27（1）周。1 名患者妊娠中期終止妊娠。

分娩指征是防止宮頸靜脈（4 例）、前置胎盤(pán)（2）、子宮收縮（2）和胎盤(pán)早剝（1）導(dǎo)致的出血。在這些病例中，分娩時(shí)間往往是由前置胎盤(pán)的產(chǎn)科指征決定的，其中剖宮產(chǎn)（4 例），急診剖宮產(chǎn)（4），人工流產(chǎn)（1 例）。分娩過(guò)程中平均失血量為 1792 ml。2/3 的病例進(jìn)行了磁共振成像，且在宮頸區(qū)域觀察到血管充血。

總結(jié)

宮頸靜脈曲張合并前置胎盤(pán)是復(fù)雜的，可導(dǎo)致產(chǎn)前出血。為了避免醫(yī)源性破裂，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)為前置胎盤(pán)患者進(jìn)行窺器檢查和經(jīng)陰道超聲檢查，確定是否存在宮頸靜脈曲張。如果在宮頸外口檢查到擴(kuò)張的宮頸血管，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)查看。如果在宮頸內(nèi)檢查到擴(kuò)張的血管，但窺器檢查是正常的，則需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)來(lái)自宮頸內(nèi)口的充血靜脈。

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