作者：李鴻政

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

大多數(shù)哮喘患者通過正規(guī)治療都能達到滿意控制，但有一小部分患者是難治性哮喘，這部分患者即使聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、長效β2受體激動劑等藥物仍難控制，臨床治療相對復(fù)雜。但是，在我們給患者下“難治性哮喘”診斷的時候，要注意排除以下幾種疾病，這些疾病在臨床表現(xiàn)或治療過程中表現(xiàn)出類似難治性哮喘的特征，很容易與難治性哮喘相混淆。

一、過敏性支氣管肺曲菌病

過敏性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）是一種炎癥性支氣管和間質(zhì)性肺疾病，其發(fā)生與機體對寄生于支氣管的某些曲霉菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)有關(guān)。目前知道大多數(shù)ABPA患者同時有哮喘，1971年McCarthy觀察到96%的ABPA患者有哮喘。另有數(shù)據(jù)顯示，約1%-2%的哮喘病人有ABPA.遺憾的是，ABPA沒有很特異的診斷方法，目前多用2008年美國感染學(xué)會制定的曲霉病臨床實用指南中提出的ABPA的診斷標準，7條主要標準和4條次要標準（如下表）

二、Churg-Strauss綜合征

肺變應(yīng)性肉芽腫性血管炎是一種以哮喘、過敏性鼻炎、嗜酸性粒細胞增多和全身性血管炎為特征的疾病，本病由病理學(xué)家Churg和Strauss于1951年首先報道，所以又稱為Churg-Strauss綜合征。因首發(fā)癥狀為哮喘（80%-100%）而需要和難治性哮喘相鑒別。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、高嗜酸性粒細胞血癥和全身性血管炎的組織學(xué)改變。1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定了兩種肺變應(yīng)性肉芽腫性血管炎與其他血管炎相區(qū)別的診斷方案。

第一種診斷方案中，描述了以下6條標準：

1）哮喘；

2）周圍嗜酸性粒細胞增多，白細胞分類計數(shù)>10%;

3）多發(fā)性單神經(jīng)病變；

4）鼻旁竇病變；

5）非固定性肺浸潤；

6）活檢證實血管外嗜酸性粒細胞增多。

滿足4條或以上，即可診斷為本病。

另外一種方案更為靈敏和簡便，需同時滿足以下3個標準：

1）哮喘；

2）周圍嗜酸性粒細胞增多，白細胞分類計數(shù)>10%;

3）除外哮喘和藥物過敏的過敏史。

三、慢性阻塞性肺疾病

呼吸科最為常見的慢性疾病是COPD和哮喘，單從臨床表現(xiàn)來說兩者有很多共性，需要鑒別，但有時候不好鑒別，因為患者可能同時存在哮喘和COPD,不管是哮喘-慢阻肺重疊綜合征，還是慢阻肺-哮喘重疊綜合征。最有效治療哮喘的藥物是糖皮質(zhì)激素，而支氣管舒張劑才是慢阻肺治療的基石藥物，二者有所偏重。

四、胃食管反流

胃食管反流是支氣管哮喘的一個重要誘發(fā)因素，同時支氣管哮喘患者也容易合并或加重胃食管反流。有資料顯示70%左右的哮喘患者有胃灼熱、反酸等反流癥狀。因此在診斷難治性哮喘時，必須除外或確定是否有胃食管反流，必要時可以診斷性治療，常用質(zhì)子泵抑制劑。

此外，還要排除有無藥源性哮喘可能，比如阿司匹林、β受體阻斷劑等藥物可能導(dǎo)致哮喘久治不愈或反復(fù)發(fā)作的因素，在接診“難治性哮喘”患者時要排除這些干擾因素。還有部分患者可能是因為聲帶功能障礙和大氣道阻塞或異物有時容易誤診為難治性哮喘，應(yīng)注意。

參考文獻

1、蔡柏薔，李龍蕓。協(xié)和呼吸病學(xué)。第二版

2、鐘南山。支氣管哮喘：基礎(chǔ)與臨床

3、鐘南山，劉又寧。呼吸病學(xué)。第二版