作者：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院  王亞農(nóng)  黃華

來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

目前國內(nèi)外關(guān)于胃癌篩查的主流觀點(diǎn)是什么？

明確高危人群：根據(jù)我國國情和胃癌流行病學(xué)，以下符合第1條和2~6中任一條者均應(yīng)列為胃癌高危人群，建議作為篩查對象：

①年齡40歲以上，男女不限；

②胃癌高發(fā)地區(qū)人群；

③幽門螺旋桿菌（Hp）感染者；

④既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；

⑤胃癌患者一級親屬；

⑥存在胃癌其它高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。

篩查方法推薦：《2014中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》推薦篩查方法如下：

• 血清胃蛋白酶原（PG）檢測：根據(jù)血清PG檢測和H Pylori抗體檢測結(jié)果可以有效對患者的胃癌患病風(fēng)險進(jìn)行分層，并決定進(jìn)一步檢查策略。根據(jù)胃癌風(fēng)險分級，A級：PG（-）、Hp（-）患者可不行內(nèi)鏡檢查；B級：PG（-）、Hp（+）患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查；C級：PG（+）、Hp（+）患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查；D級：PG（+）、Hp（-）患者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查。

• 胃泌素17（G-17）：可反映胃竇部黏膜萎縮情況。血清G-17水平取決于胃內(nèi)酸度及胃竇部G細(xì)胞數(shù)量。因此，高胃酸以及胃竇部萎縮患者的空腹血清G-17濃度較低。與血清PG檢測相結(jié)合，血清G-17濃度檢測可以診斷胃竇（G-17水平降低）或僅局限于胃體（G-17水平升高）的萎縮性胃炎。因此，建議聯(lián)合檢測血清G-17、PG I、PG  I/PG Ⅱ比值及HP抗體，以增加評估胃黏膜萎縮范圍及程度的準(zhǔn)確性。

• 上消化道鋇餐：如果X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)缥盖恢睆綔p小、狹窄、變形、僵硬、壓跡、龕影、充盈缺損、黏膜褶皺變化等則行進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查。然而，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡檢查已基本取代X線鋇餐檢查，成為最常用的胃癌檢查手段。在我國，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，也可酌情考慮使用上消化道X線鋇餐檢查進(jìn)行篩查。

• 內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對平坦型和非潰瘍性胃癌的檢出率高于X線鋇餐等方法。然而內(nèi)鏡檢查依賴設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，并且內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對較高、具有一定痛苦，患者接受程度較差，即使對于日本等發(fā)達(dá)國家而言，也尚未采用內(nèi)鏡進(jìn)行大規(guī)模胃癌篩查。因此，采用非侵入性診斷方法篩選出胃癌高危人群，繼而進(jìn)行有目的的內(nèi)鏡下精查是較為可行的診斷策略。

目前不合理的篩查現(xiàn)狀有哪些？

門診經(jīng)常有人提出通過PET-CT進(jìn)行全身檢查的需求，看看有沒有罹患包括胃癌在內(nèi)的癌癥，這是不可取的。胃癌在一般人群中發(fā)病率較低（33/10萬），且目前尚無簡便、有效的診斷方法進(jìn)行全體人群普查。

有哪些前沿的篩查方法在研發(fā)中，以促進(jìn)胃癌的早期診斷？

部分前沿的篩查方法已應(yīng)用于臨床，另有部分尚處于研究階段未在臨床普及，主要方法如下：

• 超聲內(nèi)鏡：是一種將內(nèi)鏡技術(shù)和超聲技術(shù)融合的新手段。超聲內(nèi)鏡通過在內(nèi)鏡上附加了超聲探頭來協(xié)助診斷腫瘤的浸潤深度，還有助于發(fā)現(xiàn)早期胃癌有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡超聲探頭因緊貼被測胃組織，因此所得圖像清晰，能較好顯示腫瘤浸潤深度，與周圍組織的浸潤與粘連程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，并可測量腫瘤邊緣至血管的距離。此外，超聲內(nèi)鏡能夠清晰顯示胃壁層次結(jié)構(gòu)的改變，鑒別早期胃癌和進(jìn)展期胃癌的準(zhǔn)確率可達(dá)90%。還有一些較新型的內(nèi)鏡包括：色素內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及激光共聚焦顯微內(nèi)鏡。

• 色素內(nèi)鏡：將各種色素噴灑在消化道黏膜表面，更容易捕捉到黏膜的細(xì)微凹凸及色調(diào)變化，進(jìn)一步利用黏膜與色調(diào)間的關(guān)系觀察到普通內(nèi)鏡難以觀察到的病變。色素內(nèi)鏡在對胃癌前病變、早期微小癌變的檢出方面具有優(yōu)勢。

• 熒光內(nèi)鏡：主要利用組織自體熒光光譜的差異性來判別性質(zhì)，是近年研究較活躍的一種光學(xué)診斷技術(shù)。在對胃淺表性腫瘤的檢測中，敏感性高于普通內(nèi)鏡，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)內(nèi)鏡下無法查出的極早期胃癌，但特異性不強(qiáng)，其臨床應(yīng)用尚受限制。

• 放大內(nèi)鏡：能夠清晰顯示觀察部位胃黏膜的小凹開口和微血管等細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化。用于鑒別正常上皮、炎癥、腸上皮化生及早期腫瘤。

• 激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（ CLE ）：由激光共聚焦顯微鏡整合于傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡的頭端而成，除作普通電子內(nèi)鏡檢查外，還能進(jìn)行共聚焦顯微鏡檢查，使胃腸道腔內(nèi)的活體顯微成像成為可能。

我國是否已經(jīng)或正在對胃癌篩查方法的效果進(jìn)行大規(guī)模的臨床調(diào)研？結(jié)果如何？

遼寧莊河、淮河流域的安徽、江蘇以及山東臨朐等地作為胃癌高發(fā)區(qū)參與了國家財政轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目--胃癌早診早治項(xiàng)目。以40~69歲的人群為篩查對象，應(yīng)用PG檢測結(jié)合問卷調(diào)查的手段作為初篩，進(jìn)一步通過胃鏡與病理結(jié)合確診胃癌及癌前病變患者，取得了較好的效果。

昨天是世界癌癥日，您認(rèn)為該如何加強(qiáng)健康人群的篩查意識？臨床醫(yī)生能切實(shí)做些什么？

胃癌的發(fā)病率隨年齡增長而升高，40歲以下人群發(fā)病率較低。多數(shù)亞洲國家設(shè)定40~45歲為胃癌篩查的起始臨界年齡，胃癌高發(fā)地區(qū)如日本、韓國等胃癌篩查提前至40歲。我國40歲以上人群胃癌發(fā)生率顯著上升，因此建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡。約半數(shù)患者可無報警癥狀，45歲以下患者發(fā)生報警癥狀的比例更低，因此不應(yīng)因無報警癥狀而排除篩查對象。臨床醫(yī)生在胃癌的預(yù)防、早診早治等各方面均應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識的科普宣傳，幫助民眾增強(qiáng)防癌意識。

調(diào)研結(jié)果點(diǎn)評：

在世界癌癥日來臨之前，“醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道”和“醫(yī)生站”App與復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院合作發(fā)起一項(xiàng)6大癌癥篩查現(xiàn)狀調(diào)研，以下是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃及軟組織外科主任王亞農(nóng)教授對胃癌調(diào)研結(jié)果進(jìn)行的精彩點(diǎn)評！

• 959名醫(yī)生參與，其中有75%的受訪人員都來自二級以上醫(yī)院，從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師均有覆蓋。

• 超過80%的醫(yī)生都遇到過因篩查而發(fā)現(xiàn)的胃癌患者。

王亞農(nóng)教授點(diǎn)評：本次調(diào)研結(jié)果顯示八成以上的受訪者遇到過因篩查而發(fā)現(xiàn)的胃癌患者，體現(xiàn)了篩查的現(xiàn)實(shí)意義，反映了胃癌篩查的重要性和必要性。但是受訪者所指的篩查是自然人群的普查、門診機(jī)會性篩查還是高危人群篩查不得而知，是否包含因癥狀前來就診而發(fā)現(xiàn)的胃癌患者也不得而知，這一部分應(yīng)該不屬于嚴(yán)格意義上的篩查。

• 胃癌早期篩查應(yīng)包括自然人群的普查、門診機(jī)會性篩查和高危人群篩查，而近3成的醫(yī)生對此認(rèn)識不足。

王亞農(nóng)教授點(diǎn)評：根據(jù)腫瘤浸潤深度，限于黏膜及黏膜下層，不論腫瘤面積大小，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均稱為為早期胃癌。早期胃癌預(yù)后良好，5年生存率達(dá)90%以上，始發(fā)階段小胃癌及微小胃癌的10年生存率可達(dá)100%，而進(jìn)展期胃癌5年存活率僅為40%～55%。由此可見胃癌的早期診斷和治療，對于降低胃癌死亡率具有十分重要的意義。中國早期胃癌的診斷率較低，約10%左右，近年有提高趨勢。日本早期胃癌的診斷率占胃癌總數(shù)的70%，韓國略低（40%~50%），歐美國家則為10%~20%。日本如此高的早期胃癌診治率得益于對無癥狀人群進(jìn)行胃癌篩查，其主要篩查途徑包括自然人群的普查、門診機(jī)會性篩查和高危人群篩查。本次調(diào)研結(jié)果顯示70%以上的受訪者認(rèn)為年齡大于40歲即需要接受胃癌篩查，反映了國內(nèi)同行對于胃癌篩查的重要性認(rèn)識提高，但是也有近三成的醫(yī)生對其重要性認(rèn)識不足。

王亞農(nóng)教授簡介：

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃及軟組織外科主任。主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長胃腸道腫瘤 腹膜后腫瘤 惡性黑色素瘤 肢體軟組織腫瘤的手術(shù)治療及綜合治療。

黃華教授簡介：

黃華，男，外科學(xué)博士。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腔鏡平臺副主任，胃及軟組織外科副教授、副主任醫(yī)師，主任助理。

上海市抗癌協(xié)會微創(chuàng)專業(yè)委員會腹腔鏡學(xué)組秘書長

中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤外科醫(yī)師委員會中青年委員

中國研究型醫(yī)院學(xué)會機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會委員

海峽兩岸醫(yī)學(xué)衛(wèi)生交流協(xié)會胃腸腫瘤委員會委員

擅長胃癌的常規(guī)開腹手術(shù)及腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。專家門診時間：星期一上午、星期二下午。