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鉀是體內(nèi)重要的陽離子，主要分布在細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞內(nèi)鉀濃度是細(xì)胞外的30-40倍）。正常情況血鉀濃度在3.5-5.5mmol/L，血鉀>5.5mmol/L為高鉀血癥。隨著臨床研究的不斷深入，對高鉀心電圖改變的認(rèn)識不斷加深。細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞外鉀離子濃度比是心肌細(xì)胞靜息膜電位的決定因素（靜息膜電位是鉀離子的電化學(xué)平衡電位）。血鉀升高首先影響細(xì)胞膜對鉀的通透性（影響動作電位2相、3相）引起復(fù)極改變（T波、QT間期—ST段和Brugada樣改變）；隨著血鉀濃度的進(jìn)步增高，中重度高鉀靜息膜電位（負(fù)值）的進(jìn)步減小，將影響細(xì)胞膜對鈉離子的通透性（0相除極的幅度和速度減?。?，影響心房、心室肌除極（P波、QRS波—對心房、心室起搏的影響），可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)（房室傳導(dǎo)、室內(nèi)傳導(dǎo)—竇室傳導(dǎo)和旁路傳導(dǎo)）；嚴(yán)重高鉀可引起致命性心律失常（心室停搏、室撲和室顫）。高鉀是腎功能不全患者常見臨床急癥，現(xiàn)結(jié)合我們的研究和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，對高鉀的心電圖改變和影響因素簡述如下。 1 高鉀對心室復(fù)極的影響 1.1 T波高聳、QT間期縮短 T波高聳、QT間期縮短是高鉀首先出現(xiàn)和最常見的表現(xiàn)。T波增高、頂部變尖、基底變窄、QT間期縮短。機制：血鉀升高增加細(xì)胞膜對鉀離子的通透性（主要復(fù)極電流Ikr隨細(xì)胞外鉀濃度增高,外流增加）[1],加速2、3相復(fù)極速度，3相坡度變陡，動作電位時程縮短，心電圖T波變高、QT縮短。 1.2 ST段抬高和Brugada樣改變 早在1956年Levine等[2]曾報道嚴(yán)重腎功能衰竭高鉀血癥患者致V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS終末呈正向波伴ST段抬高，酷似急性心肌梗死，經(jīng)人工透析后恢復(fù)，曾稱之為“可透析的損傷電流”。以后在糖尿病酮癥酸中毒、高鉀的病人中亦有類似報道[3]。2002年Ortega-Carnicer等[4]報道了高鉀引起“Brugada”樣心電圖改變的病例；2005年[5]在Brugada綜合征診斷和治療的專家共識報告中，已將高鉀血癥列入診斷時需排除的疾病之一。我們已遇到3例高鉀引起V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（其中1例呈Brugada樣改變，見圖1）的病例，均隨血鉀糾正，心電圖改變隨之迅速恢復(fù)[6,7]。其機制尚不清楚，可能與高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用對心室肌不同區(qū)域敏感性不一致有關(guān)。前間壁和右室外膜面心肌可能對高鉀更為敏感[8]，該區(qū)除極延遲可使V1（及右胸導(dǎo)聯(lián)）初始r波消失，出現(xiàn)QRS終末的正向波；該區(qū)0相除極速度和幅度更小，動作電位2相較低，即引起ST段抬高。 36 36轉(zhuǎn)載請注明 2.1 對P波的影響 中度高鉀（>6.5mmol/L）可引起P波降低、增寬（房內(nèi)阻滯），重度高鉀（>8mmol/L）可致P波消失（竇室傳導(dǎo)）。這是心房肌對高鉀負(fù)性傳導(dǎo)作用的表現(xiàn)（血鉀濃度中度增高→靜息膜電位進(jìn)步減小→抑制鈉通道→0相除極速度、幅度下降），從心房肌傳導(dǎo)減慢到完全失去傳導(dǎo)（彌漫性完生性心房肌阻滯）。由于高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用對心房肌最敏感，所以當(dāng)心房肌失去傳導(dǎo)能力時，竇房結(jié)發(fā)生的激動仍能通過結(jié)間束下傳，形成竇室傳導(dǎo)。 2.2 對f波的影響 中度高鉀可使多年慢性房顫f波消失一過性出現(xiàn)竇性P波，嚴(yán)重高鉀可出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)。我們觀察到2例慢性房顫患者在應(yīng)用卡托普利中出現(xiàn)高鉀時f波消失，出現(xiàn)竇性P波，血鉀恢復(fù)后f波重現(xiàn)；1例房顫10年患者血鉀8.5mmol/L時f波消失，出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)，而降到5.5mmol/L出現(xiàn)竇性P波，血鉀降到4.75mmol/L出現(xiàn)f波[9] （見圖2）。類似病例文獻(xiàn)中亦有報道[10-12]。其機制與高鉀負(fù)性傳導(dǎo)作用終止房顫有關(guān)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 3 2.3 對心房起搏的影響 Barold等[13]報道1例植入DDD起搏器的患者，在血鉀6.3 mmol/L時一過性出現(xiàn)心房起搏功能障礙，血鉀下降后恢復(fù)?？赡芘c高鉀對心房肌的負(fù)性傳導(dǎo)作用有關(guān)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 3.1 對QRS的影響 中、重度高鉀可引起QRS均一性增寬（非特異性，不同于束支阻滯）直至QRS消失（心室停搏），是高鉀負(fù)性傳導(dǎo)作用致心室肌傳導(dǎo)減慢至失去傳導(dǎo)能力的表現(xiàn)。 3.2 對心室起搏的影響 陳勁松等[14]報道1例植入VVI起搏器的患者血鉀8.38 mmol/L時一過性出現(xiàn)心室起搏及感知功能障礙，血鉀下降為6.83mmol/L恢復(fù)。Kahloon等[15]報道1例植入DDD起搏器的患者血鉀8.3 mmol/L時出現(xiàn)心房及心室均發(fā)生起搏障礙，血鉀降為4.0mmol/L后恢復(fù)（見圖3）。其機制[15-18]可能與高鉀對心肌的負(fù)性傳導(dǎo)作用和增加心肌興奮閾值有關(guān)。 4 對自律傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響 4.1 房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯 我們觀察到多例高鉀引起房室阻滯、束支阻滯和分支阻滯的患者，血鉀恢復(fù)后消失（見圖4）。類似情況亦有文獻(xiàn)報道[19-21]。其機制與高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用有關(guān)，因自律傳導(dǎo)系統(tǒng)對高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用不如心房肌、心室肌敏感，所以不如對P和QRS影響那樣常見。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 4.2 竇室傳導(dǎo)阻滯 竇室傳導(dǎo)是重度高鉀引起彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯（竇性激動通過結(jié)間束下傳心室）的表現(xiàn)。部分患者在形成心室停搏前可短暫的一過性出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)的二度阻滯。我們觀察到1例陳舊性心肌梗死、慢性腎功能衰竭的患者血鉀7.84 mmol/L時出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)，隨后出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象，很快出現(xiàn)心室停搏[22] （見圖5）。因這種心電圖改變僅在心室停搏前短暫一過性出現(xiàn)，臨床尚少報道。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1986年Sirdharan等[23]報道1例預(yù)激綜合征患者血鉀7.8mmol/L時預(yù)激波一過性消失，血鉀恢復(fù)預(yù)激再現(xiàn)。其機制可能與高鉀對旁路的負(fù)性傳導(dǎo)作用有關(guān)。因旁路是由心室肌細(xì)胞組成，所以對高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用比正路（房室結(jié)）敏感[24]。 5 致命性心律失常 5.1 心室停搏 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 5.2 心室撲動、顫動 部分高鉀患者在心室完全停搏前可出現(xiàn)心室撲動、顫動（見圖6）。 |
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