今天五一，祝各位同行們節(jié)日快樂，感謝你們一直以來對(duì)「消化時(shí)間」的支持，今天給大家推送的是消化內(nèi)科夜班經(jīng)驗(yàn)——消化道出血篇，歡迎大家踴躍發(fā)言，交流分享自己的經(jīng)驗(yàn)。

@ 一葉方舟

我說說我在消化科夜班時(shí)碰到兩個(gè)奇怪的下消化道出血病例：

1. 女性患者，68 歲，便血 1 天多入院，為鮮紅血便，次數(shù)頻繁。無惡心、嘔血，無發(fā)熱，無身目黃染。有高血壓病史 10 多年病史并有冠心病史 5 年不規(guī)則治療。查體：血壓 110/70 mmHg，偏瘦體型，全身皮膚無出血點(diǎn)。雙肺無特殊，心界不大，心音低鈍，未及病理性雜音。腹壁軟，腹部未見胃腸型、蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy 征陰性，腸鳴音稍增強(qiáng)。肛檢無特殊。

考慮下消化道出血，原因待查。給予常規(guī)止血等對(duì)癥治療未見好轉(zhuǎn)，立即給予急診腸鏡檢查竟然發(fā)現(xiàn)腸腔呈明顯缺血性改變，遂考慮缺血性腸出血，與其長期高血壓血管硬化有關(guān)，并考慮腸系膜動(dòng)脈栓塞可能，立即停用所有止血藥物，改用改善微循環(huán)藥物，同時(shí)請(qǐng)心血管科會(huì)診，給予肝素抗凝治療并相關(guān)對(duì)癥治療，癥狀明顯改善，痊愈出院。

2. 男性患者，58 歲，腹痛、排血便 2 天入院，呈隱痛，伴惡心，無嘔血，為鮮紅血便，次數(shù)頻繁。無發(fā)熱，無身目黃染。查體：肥胖體型，全身皮膚、鞏膜無黃染。心肺無特殊，腹壁軟，腹部未見胃腸型、蠕動(dòng)波，中上腹壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy 征陰性，腸鳴音稍減弱。肛檢無特殊。

考慮下消化道出血，原因待查，給予常規(guī)止血等對(duì)癥治療未見好轉(zhuǎn)，立即給予急診腸鏡檢查竟然未見異常，考慮上消化道疾患可能，再作胃鏡檢查時(shí)竟發(fā)現(xiàn)出血源在膽道。真出乎意外，家屬因不同意在我院作手術(shù)而轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療了，具體病因沒追蹤到，真是遺憾。

教訓(xùn)：下消化道出血病因多樣，不能輕視。下消化道出血雖很多是腸管問題但仍需注意其他少見的情況，在病史分析要多加注意，如第一例就為栓塞的高?；颊?，在思維上要放寬，才能早期發(fā)現(xiàn)病因，治療才能得心應(yīng)手。而第二例更不多見。

@ liujuan71

我也說說最近碰上的兩例下消化道出血病例：

1. 女性患者，60 歲，反復(fù)便血 10 天入院，為鮮紅血便，次數(shù)頻繁。無惡心、嘔血，無發(fā)熱，無身目黃染。有高血壓病史 10 多年病史并有陳舊腦梗塞。查體：血壓 180/110 mmHg，肥胖體型，全身皮膚無出血點(diǎn)。雙肺無特殊，心界不大，心音低鈍，未及病理性雜音。腹壁軟，腹部未見胃腸型、蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy 征陰性，腸鳴音稍增強(qiáng)。肛檢無特殊。

考慮下消化道出血，原因待查，給予常規(guī)止血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，急診腸鏡因腸道準(zhǔn)備差兩次均未能完成，鋇灌腸發(fā)現(xiàn)腸腔占位，考慮結(jié)腸癌，經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

2. 男性患者，63 歲，排血便 1 天入院，無嘔血，為暗紅血便，共三次。無發(fā)熱，無身目黃染。查體：肥胖體型，全身皮膚、鞏膜無黃染。心肺無特殊，腹壁軟，腹部未見胃腸型、蠕動(dòng)波，中上腹壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy 征陰性，腸鳴音稍減弱?？紤]消化道出血，原因待查，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血。

@ darkstone

患者男，56 歲，素體健。黑便一月入院。黑便量不多，無嘔血。有高血壓病史。無肝炎、潰瘍，NASIDS 用藥史。入院后查體：血壓：110/75, HGB10.2。入院后認(rèn)為患者病情穩(wěn)定，予制酸補(bǔ)液治療。半夜，患者出現(xiàn)血壓驟降，70/50mmHg，無嘔血黑便。幾分鐘后，患者才嘔咖啡色樣物質(zhì)約 1000 毫升，旋即出現(xiàn)渾身大汗。

立刻予開通 3 路靜脈，輸血，補(bǔ)液（晶體和低右），PPI，施他寧微泵持續(xù)給藥。報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，聯(lián)系 ICU。后行急診胃鏡下止血治療。

親身經(jīng)過幾小時(shí)搶救病人，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：1. 患者即使有消化道大出血，不一定立刻表現(xiàn)為嘔血或便血，判斷時(shí)要考慮到這點(diǎn)。2. 對(duì)于有消化道出血的高血壓病人，要警惕，可能出現(xiàn)突然大出血，最好預(yù)先備點(diǎn)血。3. 提血的過程務(wù)必專門叫人去催，不要開了醫(yī)囑就沒事了。

@ rmj9

57 歲老年男性，以「黑便一天」入院，入院前兩天進(jìn)食火鍋后出現(xiàn)中上腹痛、黑便，伴頭昏、心悸，無暈厥，既往有胃潰瘍、高血壓史，否認(rèn)肝病史。入院查體，BP：132/75 mmHg，P：90 次/分，心肺陰性，中上腹壓痛，肝脾未捫及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未出現(xiàn)異常。血常規(guī)：HB 95 g/L。

入院后給予禁食、抑酸、補(bǔ)液、止血敏、止血芳酸及對(duì)癥處理，因進(jìn)食未服用降壓藥物，經(jīng)治療后患者腹痛、頭暈緩解，但大便未轉(zhuǎn)黃。一日夜間患者又訴頭暈，無腹痛、嘔血、黑便，無頭痛、嘔吐。查體：BP：185/93 mmHg，P：87 次/分，中上腹輕壓痛，腸鳴音 7 次/分，四肢肌力、肌張力無明顯異常。

當(dāng)時(shí)考慮高血壓所致頭暈，因患者未恢復(fù)飲食，故給予硝酸甘油靜脈滴注降壓，經(jīng)處理后患者血壓控制于 140/80 mmHg 左右，患者頭暈有輕度緩解，但第二日患者出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，經(jīng) MRI 檢查發(fā)現(xiàn)腦梗塞，患者家屬無法理解而大鬧醫(yī)院。

體會(huì)：本患者夜間出現(xiàn)血壓增高，可能是未服降壓藥的原因，更可能的是，患者有高血壓動(dòng)脈硬化，加之本次出血引發(fā)腦供血不足而發(fā)生腦梗塞，腦梗塞引發(fā)顱內(nèi)高壓繼發(fā)血壓升高，當(dāng)時(shí)血壓增高即為腦梗塞的反應(yīng)，此時(shí)降壓應(yīng)小心，不可過低，或不降壓。

此外，對(duì)于老年消化道出血患者，由于其多有心腦血管病危險(xiǎn)因素，加之器官代償功能差，容易引發(fā)心腦梗塞，因此對(duì)于止血藥的量及療程應(yīng)適當(dāng)掌握，不可過大過長。

@ lld001

患者男 78 歲，腦些栓后遺癥，言語不清，以「嘔血 5 小時(shí)」為主訴收住院。嘔出物鮮紅色，血壓 70/40。值班大夫立即下胃管，抽出大量暗紅色胃內(nèi)容物，按上消化道出血處理。6 小時(shí)后，胃管抽出清亮液體，但仍嘔出紅色胃內(nèi)容物，值班大夫疑為食管出血，把我叫去。發(fā)現(xiàn)病人口鼻出血，口腔內(nèi)可見大量凝血塊，清除口腔積血后見左上第三磨牙松動(dòng)，牙齦活動(dòng)性出血。

立即請(qǐng)口腔科會(huì)診，壓迫止血后出血停止。上消化道出血一定要注意和咯血、口腔出血、鼻出血鑒別，尤其是老年、兒童。

@ wenzhu24

夜班值班時(shí)碰到的急診病人最多的就是上消化道出血，腹痛相對(duì)少一些，因?yàn)楹芏嗟牟幻髟蚋雇赐蜁?huì)轉(zhuǎn)到普外科去了。前幾天就從急診一晚上送來兩個(gè)上消化道出血的病人，當(dāng)然診斷都比較明確，是肝硬化門脈高壓引起的靜脈曲張破裂所致的出血，治療上就是用生長抑素加止血藥物治療，必要時(shí)急診內(nèi)鏡止血。

當(dāng)然，自己科里的病號(hào)也會(huì)出現(xiàn)一些病情變化，尤其以發(fā)熱，嘔吐，腹痛比較常見。我們科由于幾乎每周都有 TACE 術(shù)，所以術(shù)后由化療藥物引起的嘔吐就很多見，一般是術(shù)后給與鹽酸格拉斯瓊滴注，效果還行。

至于腹痛，最多用的是 654-2，但是對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎所致的腹痛，654-2 有引起中毒性巨結(jié)腸的可能，所以建議夜班盡量不用，根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)斯帕豐（間苯三酚）的效果還是不錯(cuò)的，40 毫克肌注就可以了。

@ qilang_007

男性，37 歲，既往體健，前一天 22 時(shí)飲白酒約 1 斤，當(dāng)日于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室輸液，輸液中嘔吐物呈紅色，16 時(shí)入院。入院時(shí)一般情況好，查體無異常，血常規(guī)正常。主任囑不可掉以輕心，靜滴奧美拉唑 40mg 抑酸。后出現(xiàn)惡心，無嘔吐。為防止劇烈嘔吐出現(xiàn)食管賁門粘膜撕裂，予胃復(fù)安止吐。

18 時(shí) 30 分患者家屬急呼「病人伸腿啦」。詢問得知病人于床邊小便時(shí)突然暈厥。急測(cè)血壓 100/60 mmHg。急查血 HGB ＞100 g/L。囑護(hù)士再開一靜脈通道，護(hù)士說感覺血管彈性良好。密切監(jiān)測(cè)，HGB 下降至 80 g/L，神志淡漠，血壓 100/60 mmHg，心率 90bpm 左右。請(qǐng)示主任后輸紅細(xì)胞 2u。

誰料輸?shù)牟蝗绯龅亩?，病人排大量暗紅色血便，第 2 天早上輸完 8 個(gè)單位紅細(xì)胞后急診胃鏡證實(shí)為賁門粘膜撕裂。當(dāng)時(shí)已形成血痂。想想主任真是英明，從一開始就沒有小看這出血。

來，上片兒

圖片來源于《標(biāo)準(zhǔn)胃鏡檢查》