化療是目前治療惡性腫瘤的重要方法之一，骨髓抑制是其常見的毒副反應(yīng)，主要是因為對細(xì)胞的直接損傷和對骨髓基質(zhì)細(xì)胞或微循環(huán)的結(jié)構(gòu)或功能損傷引起，約 90% 以上經(jīng)過化療的患者均會出現(xiàn)不同程度的白細(xì)胞下降、血小板減少和貧血。

臨床上將白細(xì)胞<>⁹/L 稱為白細(xì)胞減少癥，中性粒細(xì)胞<>⁹/L 稱為中性粒細(xì)胞減少癥；化療后骨髓抑制的分度采用世界衛(wèi)生組織《抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)白細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板及血紅蛋白相應(yīng)數(shù)值將骨髓抑制分為 5 級，如下表所示。

一般認(rèn)為，粒細(xì)胞的減少通常開始于化療停藥后 l 周，至停藥 10～14 日達(dá)到最低點，在低水平維持 2～3 天后緩慢回升，至第 21～28 天恢復(fù)正常，呈 U 型。血小板降低比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚，也在 2 周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時間較短即迅速回升，呈 V 型。紅細(xì)胞下降出現(xiàn)的時間更晚。兩者減少的一般規(guī)律示意圖如下所示：

Ⅰ～Ⅱ度白細(xì)胞減少

首選口服升白藥物治療，如 利可君（20 mg，tid，po）、鯊肝醇（50～150 mg，tid，po）。

利可君可增強骨髓造血系統(tǒng)功能，用于預(yù)防、治療化療或放療引起的白細(xì)胞減少癥、血小板減少及再生障礙性貧血。但有研究顯示常規(guī)劑量利可君治療白細(xì)胞減少癥療效不甚理想，提升一倍劑量（一次 40 mg，每日三次）能使有效率顯著增加，且對骨髓有較好的保護作用。

在骨髓造血組織中含量較多，可能是體內(nèi)造血因子之一，用于防治因放、化療及苯中毒等引起的粒細(xì)胞減少癥，臨床應(yīng)用廣泛。現(xiàn)在認(rèn)為 鯊肝醇的療效和劑量有關(guān)，劑量過大或過小都會影響療效。鯊肝醇藥物不良反應(yīng)較少。

Ⅲ～Ⅳ度白細(xì)胞減少癥

一般選用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）治療。一級預(yù)防性使用：一般為 3～5 μg/（kg·d），一般用 15 μg/d，通常在化療結(jié)束后 48 小時開始使用，至下一次化療開始前 48 h 停用；二級治療性使用：一般為 5～7 μg/（kg·d），一般用 300 μg/d。

有Ⅳ度骨髓抑制史的患者或為保障短療程高密度化療 (如周療) 的進行常預(yù)防性使用 G-CSF，常規(guī)劑量為 5 μg/（kg·d），連續(xù)用藥 2～3d 后白細(xì)胞計數(shù)即可呈現(xiàn)上升趨勢。少數(shù)患者有輕度的骨痛，屬于藥物副作用。但不宜隨意增加使用頻次及劑量，否則可能導(dǎo)致白細(xì)胞過度升高，甚至引起肺損傷、腎衰竭、精神異常、休克、脾腫大及自發(fā)性破裂等。

臨床上常同時聯(lián)合使用多種口服藥，或?qū)⒍喾N口服升白藥物聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子同時使用，對化療后骨髓抑制的預(yù)防及治療意義重大。但聯(lián)合用藥時特別是要注意肝腎功能的變化，防止藥物性肝腎損害的發(fā)生。

加強護理

對于血小板計數(shù)輕中度減少者，可先采取一些護理措施，如減少活動、防止受傷；避免增大腹壓的動作；減少黏膜損傷的機會，進食軟食，禁止掏鼻及用力刷牙。

輸注血小板

對于Ⅲ度血小板減少而且伴有出血傾向，則應(yīng)輸注血小板；Ⅳ度血小板減少，無論有無出血傾向，均應(yīng)輸注血小板以預(yù)防出血。一般而言，每單位單采血小板可提高血小板計 10×10⁹/L～20×10⁹/L 左右。

重組人白細(xì)胞介素 11（rhIL-11）

rhIL-11 通常為 25～50 μg/kg·d，皮下注射，于化療結(jié)束后 24～48 小時起或發(fā)生血小板減少癥后，每日 1 次，療程一般 7～14 天。當(dāng)血小板升至 100×10⁹/L 時應(yīng)停藥, 該藥副反應(yīng)均為輕～中度，停藥后能迅速消退。

血紅蛋白達(dá)到 70～80 g/L 時，絕大多數(shù)患者攜氧能力正常，可以定期復(fù)查血常規(guī)，可不予特殊處理。對于化療患者，當(dāng)血紅蛋白<70 g/l="" 且血容量正常，或伴有明顯乏力、氣短、心動過速時，是輸注濃縮紅細(xì)胞的指征；臨床上對于腎功能損害、對輸血相關(guān)風(fēng)險顧慮過多或頑固性貧血患者，可用重組人促紅細(xì)胞生成素（rhepo)，用法為="" 150="" u/kg="" 皮下注射，每周="" 3="">

當(dāng)血紅蛋白大于 100 g/L 或血細(xì)胞比容大于 0.40 后應(yīng)停藥。注意輸血或使用 rhEPO 同時應(yīng)該適當(dāng)補充鐵劑和維生素 B12 等造血原料。

對于粒細(xì)胞減少伴有發(fā)熱的患者，應(yīng)使用抗生素；對于Ⅳ度骨髓抑制的患者，無論有無發(fā)熱，必須預(yù)防性使用抗生素。通常使用廣譜抗生素，特別是需要覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌，如三代或四代頭孢菌素。對發(fā)熱持續(xù)時間較長（超過 7d）的患者，考慮預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮類抗菌藥物，但不推薦加用抗革蘭陽性菌抗生素。

如果患者為粒細(xì)胞減少性發(fā)熱，應(yīng)在粒細(xì)胞升至正常而且發(fā)熱消退至少 48 小時后停用；如果患者為Ⅳ度粒細(xì)胞減少但無發(fā)熱，待粒細(xì)胞上升至正常后可停用。

編輯：張躍奇