在肝病學領域，白蛋白被普遍用于治療或預防肝硬化的嚴重并發(fā)癥，隨機臨床試驗和薈萃分析已經表明其在預防大量放腹水之后循環(huán)功能障礙（PPCD）和自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）所致腎衰竭以及與血管收縮劑聯(lián)合用于治療肝腎綜合征（HRS）的療效。

為了落實合理處方白蛋白以及避免其無效使用，意大利肝臟研究學會（AISF）和意大利輸血醫(yī)學和免疫血液病學學會（SIMTI）指定專家小組，回顧可用的臨床文獻，制定了肝硬化患者使用白蛋白的立場文件。

根據 GRADE 系統(tǒng)，判斷證據的等級和推薦意見的強度，證據分為 4 個等級：高（A）、中（B）、低（C）和極低（D），推薦意見分為 2 種強度：強（1）和弱（2）。沒有明確的證據時，推薦意見基于委員會的共識建議和文獻報告的專家意見。

白蛋白分子的結構、代謝和性能

白蛋白是健康人體循環(huán)中的主要蛋白（35～50 g/L），大約占血漿蛋白的 50%，其由肝細胞合成，釋放到循環(huán)中（約 10～15 g/天）。

白蛋白主要在肌肉、肝臟和腎臟中降解，許多其他組織也參與其分解代謝。白蛋白是調節(jié)體液分布的主要成分，約占血漿膠體滲透壓的 70%～80%，并且有許多其他生物學特性：如清道夫以及對活性氧和活性氮類的解毒作用、結合和運輸許多疏水性內源性分子和外源性分子（包括許多抗菌藥物等藥物）等。

白蛋白在肝硬化中的臨床應用

進展期肝硬化患者應用白蛋白的目的是抵消有效血容量減少。國際指南支持應用白蛋白，用于管理以有效血容量極度減少為特征的肝硬化臨床并發(fā)癥：

1. 預防 PPCD；2. 預防 SBP 所致腎衰竭；3. 聯(lián)合血管收縮劑，用于 HRS 的診斷和治療。除了這些普遍認同和基于證據的指征之外，白蛋白還被推薦用于肝硬化患者的其他臨床情況。

意大利醫(yī)藥局（AIFA）允許白蛋白用于對利尿劑無效腹水患者的長期治療，并非基于證據的另外一個例證是應用白蛋白治療低鈉血癥，對肝硬化患者正在研究的其他臨床指征為治療非 SBP 細菌感染、肝性腦病和膿毒癥休克。

AISF-SIMTI 推薦意見

（1）對于特定情況下的進展期肝硬化患者，不應將低白蛋白血癥用于指導處方白蛋白（B1）。

（2）如同其他臨床情況，對于進展期肝硬化患者，低白蛋白血癥本身并非處方白蛋白的指征（B1）。

基于證據的臨床指征

1. AISF-SIMTI 對白蛋白用于預防 PPCD 的推薦意見

（1）大量放腹水超過 5 L 后，應該給予白蛋白，劑量為每放 1 L 腹水，應用 6～8 g 白蛋白，因為可降低 PPCD 的發(fā)生率，改善臨床轉歸（A1）。

（2）當放腹水的量超過 5 L 時，不推薦應用其他血漿增容劑，因為它們對預防 PPCD 的效果較差（A1）。也不推薦為了減少白蛋白用量，而聯(lián)合應用白蛋白和其他血漿增容劑（D1）。

（3）放腹水的量少于 5 L 時，如果對應用晶體或合成膠體有顧慮（容量超負荷、腎衰竭、凝血障礙），則可應用白蛋白（B1）。

（4）應用血管收縮劑而不是白蛋白，或者減少白蛋白的劑量，應該限于臨床對照試驗（C1）。

（5）盡管對應用白蛋白的方式尚無研究，緩慢輸注白蛋白以避免潛在硬化性心肌病所致的心臟超負荷風險應該是可取的，在放腹水的最后階段或者放腹水結束，已經知道放腹水的量，并且放腹水所致的心輸出量增加開始恢復至基線時，開始輸注白蛋白（D2）。

2. AISF-SIMTI 關于應用白蛋白預防 SBP 之后腎衰竭的推薦意見

（1）對于肝硬化 SBP 患者，應該應用白蛋白（診斷時，每 kg 體重應用 1.5 g，之后 3 天，每 kg 體重應用 1 g）與抗菌藥物聯(lián)合治療，因為該治療方法可降低腎衰竭的發(fā)生率，提高生存率（A1）。

（2）基線血清膽紅素<4 mg/dl=""><1 mg/dl="" 的患者在="" sbp="">

（3）并不推薦單獨應用晶體和合成膠體，或者與白蛋白聯(lián)合應用（C1）。

（4）應用減少劑量的白蛋白應該限于臨床對照試驗（C1）。

3. AISF-SIMTI 關于白蛋白用于 HRS 診斷和治療的推薦意見

（1）應該采用白蛋白（每 kg 體重 1 g，每 kg 體重 1 g，連續(xù) 2 天），擴張血容量，用于 HRS 的鑒別診斷（D1）。

（2）對于 1 型 HRS 患者，應該給予白蛋白加特利加壓素治療，第 1 天的劑量為 1 g/kg 體重，然后，每天 20–40 g，直至停用特利加壓素（A1）。 如果可能，應該根據中心靜脈壓水平，對白蛋白的劑量進行滴定，存在容量過負荷和（或）肺水腫的臨床證據時，應該減量或停用白蛋白（A1）。

（3）對于 1 型 HRS 患者，與其他血管收縮劑（去甲腎上腺素或米多君加奧曲肽）聯(lián)合應用時，白蛋白的劑量應該與特利加壓素聯(lián)合治療方案相同（A1）。

（4）如果 2 型 HRS 患者應用血管收縮劑治療，應該按照 1 型 HRS 的應用劑量，加用白蛋白（B1）。

非基于證據的臨床指征

1. 肝硬化腹水的長期治療

腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥，超過 50% 的患者在診斷為肝硬化 10 年之內發(fā)生腹水，和預后顯著有關。國際腹水俱樂部對難治性腹水的定義為對利尿劑治療無反應，或者因為發(fā)生利尿劑所致并發(fā)癥，妨礙這些藥物有效劑量的使用。難治性腹水患者的總體生存率非常低，2 年生存率大約為 30%。

對于長期應用白蛋白治療腹水，仍然存在爭議，因為缺乏確定的科學證據支持其臨床收益。

AISF-SIMTI 關于長期應用白蛋白治療腹水的推薦意見

長期應用白蛋白，聯(lián)合利尿劑對于腹水的治療有效（C1），需要通過設計良好的隨機對照試驗，確定白蛋白的應用效果、劑量和時機。

2. 治療低鈉血癥

肝硬化患者常見低鈉血癥，特征為血清鈉水平降低（<135 mmol/l），通常與腹水，常常為難治性腹水以及外周水腫有關。主要是由于受到有效血容量降低的刺激，繼發(fā)性="" adh="">

當血清鈉濃度低于 130 mmol/L 時，應該開始對低鈉血癥進行管理，包括限制液體、停用利尿劑和輸注高滲鹽溶液，然而，對輸注高滲鹽溶液的方法尚存爭議。

AISF-SIMTI 關于應用白蛋白治療低鈉血癥的推薦意見

基于病理生理學背景，對于標準措施無反應的重度低鈉血癥，特別是對于存在低鈉血癥相關癥狀或等待肝移植的患者，白蛋白可能有效（D1）。

正在研究的臨床指征

1. 預防非 SBP 細菌感染之后的腎衰竭

腎衰竭還常常發(fā)生于非 SBP 的細菌感染患者。與 SBP 患者的情況不同，多數非 SBP 細菌感染患者的腎功能障礙是可逆的（76%），與無膿毒癥患者腎功能障礙可逆的比例并無大幅差異（62%）。

AISF-SIMTI 關于應用白蛋白預防非 SBP 細菌感染后腎衰竭的推薦意見

對于非 SBP 細菌感染的肝硬化患者，目前并不推薦與抗菌藥物一起聯(lián)合應用白蛋白（B1）。

2. 治療膿毒癥休克

基于經驗性抗菌藥物、血管收縮劑和血漿代用品的聯(lián)合治療，可提高膿毒癥休克患者的生存率。

AISF-SIMTI 關于應用白蛋白治療肝硬化膿毒癥休克患者的推薦意見

對于肝硬化膿毒癥休克患者，白蛋白可能安全有效（C1）。

3. 治療肝性腦病

白蛋白可減輕氧化應激介導的損傷，改善肝性腦病。然而，迄今為止，只有一項相關的隨機臨床試驗發(fā)表，該項試驗納入 56 例 II-IV 級發(fā)作型肝性腦病患者，根據腦病的嚴重度進行分層，對白蛋白的效果進行評估。

在目前標準治療的基礎上，加用白蛋白治療（第 1 天，1.5 g/kg，48 h 后，1 g/kg），并未提高患者住院期間的腦病緩解率，盡管應用白蛋白治療為 90 天無移植生存率的獨立預測因素。

AISF-SIMTI 關于應用白蛋白治療肝性腦病的推薦意見

目前肝性腦病并非應用白蛋白的指征（B1）。

表 1 肝硬化患者應用人血白蛋白指征一覽表