來源：掌上醫(yī)訊

作者：河南省原陽縣人民醫(yī)院  孟慶遠

分級診療是目前醫(yī)改重要手段與措施，為此政府倡導(dǎo)并支持“三醫(yī)”聯(lián)動和醫(yī)療集團、醫(yī)聯(lián)體、對口支援等，尤其是通過大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下沉”，力爭基層有良好的醫(yī)療環(huán)境與充分的職業(yè)技能，使基層“首診”能有序進行。然而，盡管政府對“下沉”人員晉職、待遇、評優(yōu)評先給予照顧，并在醫(yī)保報銷、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備建設(shè)等給入支持，但現(xiàn)實中，分級診療仍困難重重，無明顯效果，主要原因是“基層首診”職能無力。雖然多點（自由）執(zhí)業(yè)得到政府認可，但因缺乏剛性、具體、細致的政策依據(jù)，大醫(yī)院用編制、待遇等給予羈絆制約，醫(yī)師們有后顧之憂，分級診療至今仍無實質(zhì)性進展，僅是個別醫(yī)師們“飛刀”“會診” 暗中用辛勞付出為基層患者送去大醫(yī)院高水平醫(yī)療服務(wù)，也以此獲取原本就應(yīng)該光明正大得到的勞動報酬！

今年是“十三五”開局之年，加快推進分級診療是深化醫(yī)改的關(guān)鍵所在，既然大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源“下沉”有許多阻力與困難，既然基層醫(yī)療能力水平提高需要漫長過程（全科醫(yī)生定向培養(yǎng)量與時間、村醫(yī)基礎(chǔ)能力與環(huán)境、鄉(xiāng)村醫(yī)療水平與群眾要求差距大等），既然大醫(yī)院醫(yī)師有多點執(zhí)業(yè)意向，政府就需盡快將多點（自由）執(zhí)業(yè)剛性政策化與具體細致化，大力支持大醫(yī)院醫(yī)療資源的主動、自動、積極“下沉”。

筆者認為，目前放開推行多點執(zhí)業(yè)（自由）是大勢所趨，社會所盼，人心所向，多點（自由）執(zhí)業(yè)，大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源會自動與基層聯(lián)姻，或自主創(chuàng)業(yè)，對基層整體醫(yī)療水平及及結(jié)構(gòu)布局很快有大的改變和提高，同時對基層政府衛(wèi)生醫(yī)療支出也是極大的幫助，讓病人就診科學(xué)、合理，轉(zhuǎn)診有明確目標(biāo)、方向，病人治療針對性強，效果好。國家為此也做出一些鼓勵，公立醫(yī)院在職或退休主治醫(yī)師以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)或開設(shè)工作室試點，但并未明確怎樣打破公立醫(yī)院對多點（自由）執(zhí)業(yè)者的無形羈絆與制約，有多點（自由）執(zhí)業(yè)意向的主治醫(yī)師仍不能大膽多點執(zhí)業(yè)！河南省原陽縣人民醫(yī)院自2014年與三家省市三甲醫(yī)院聯(lián)體合作，但由于種種原因，比如聯(lián)體之間的上下轉(zhuǎn)診及其勞務(wù)分配，比如醫(yī)保支付、異地報銷，比如專家下沉補貼福利，比如基層醫(yī)?；鹜钢В鹊?，上下級醫(yī)院存在明顯異議，因沒有共同意見而難以處理解決，因此，聯(lián)體至今，縣醫(yī)院仍未見有專家教授來院坐診，更未見病人下轉(zhuǎn)康復(fù)治療，醫(yī)聯(lián)體名存實亡。

這方面，我國與國外的制度支持有較大差距。德國私立診所醫(yī)師的處方藥品（類似基藥）政府醫(yī)保報銷；美國英國首診必須到第一站點由全科醫(yī)療、家庭醫(yī)生（GP）負責(zé)，而這些診所都是私立診所，多點執(zhí)業(yè)及自由執(zhí)業(yè)占較大比例。目前我國個別大醫(yī)院成立實行醫(yī)院醫(yī)療團隊，就診病人必須首先由醫(yī)療團隊的全科醫(yī)師診療，然后按病情進展及實際治療需要，或繼續(xù)治療，或下轉(zhuǎn)基層康復(fù)，或轉(zhuǎn)團隊專家治療，據(jù)了解，目前還比較順利，得到病人歡迎支持。而他們之所以能這樣做，與管理體制機制有很大關(guān)系，他們是內(nèi)部行為。筆者認為，這就是分級診療，與基層多點執(zhí)業(yè)只是管理者、執(zhí)業(yè)地點、醫(yī)師來源、分配辦法不同而已。

據(jù)了解，浙江、福建出臺政策對多點執(zhí)業(yè)給予支持，而河北明文鼓勵醫(yī)師到基層、邊遠地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)地點、數(shù)量不受限制，放寬多點執(zhí)業(yè)區(qū)域范圍（外省市均可），取消第一職業(yè)地點類別限制，注冊有效期改為聘用期，增加人事、保險等管理內(nèi)容，下沉多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師只需給目前執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)報告?zhèn)浒福⒕歪t(yī)療糾紛發(fā)生處理做了相關(guān)規(guī)定，等。據(jù)報道，目前試點首診率、門診住院平均消費、病人自付率等均取得良好效果。

總之，筆者認為，多點執(zhí)業(yè)決定分級診療。只要多點執(zhí)業(yè)（自由）執(zhí)業(yè)能大面積、無邊界、無壓力制約與羈絆展開，就能在較短時間內(nèi)改善和提高基層的醫(yī)療資源整體水平和結(jié)構(gòu)布局，就能極大推進分級診療的有序開展；否則，反對或淡化多點執(zhí)業(yè)，或僅將多點（自由）執(zhí)業(yè)當(dāng)做醫(yī)療集團、醫(yī)聯(lián)體、對口支援的補充而不予充分的尊重與高層級的大力支持，其他辦法又很難短時間讓基層分級診療有充分的職能來源，分級診療就無法按設(shè)計有序進行，寸步難行！