Nature《自然》：認知行為療法讓你“回心轉(zhuǎn)意”

skysun000001 2016-05-08

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來源：安人心智

徐浚整理自lifeomics網(wǎng)站

Anna是一個我們身邊的普通人，經(jīng)歷生活變故，有過自我放棄。在最迷茫的時候，接觸到了有效的心理治療，用全新的思維點亮了生活之光。Anna如何走進又走出痛苦？又是什么樣的治療可以給她這樣的力量呢？

Anna的故事

2005年，與自己走過30年春秋的丈夫突然告訴Anna，他愛上了另一個女人。這個消息對于Anna而言，猶如五雷轟頂，她的生活從此開始崩塌。她是一位已經(jīng)退休的律師，居住在賓夕法尼亞州的費城。

“在那之前，我從來沒有想過我的婚姻會以失敗告終，那對我簡直是致命的一擊?！盇nna回憶道。

在不幸發(fā)生后的連續(xù)數(shù)月里，Anna每天早上都不想起床，從早到晚都感到精疲力竭，腦海里充斥著各種負面的想法?！拔艺鏇]用。我搞砸了一切。都是我的錯?！憋@然，她需要幫助，但是她的第一位心理治療師令她感到厭倦，而服用的抗抑郁藥也不過只是讓她覺得更疲勞而已。接著，她找到了Cory Newman。

Newman是賓夕法尼亞大學(xué)認知治療中心的主任，他開始給Anna嘗試一種不同的療法。從中，Anna學(xué)會了如何控制自己的想法，不要過多地沉浸在自己的過錯中，而應(yīng)該給自己一些信心，多想想自己的長處。

“對于我而言，能夠和一位可以引導(dǎo)自己多進行正面思考的人交談，實在是受益良多，”Anna說。

走進認知療法（CBT）

認知療法，通常被稱作認知行為治療（CBT），其主要目的在于幫助患者尋找并改變負面的、自我毀滅性的思維模式。盡管這種治療方法并非對每一個抑郁癥患者都有效，但是越來越多的數(shù)據(jù)表明，這是一種行之有效的方法。

“CBT是心理治療領(lǐng)域內(nèi)明確取得成功的療法之一，”波士頓大學(xué)的心理學(xué)家Stefan Hofmann說。

一般而言，抗抑郁藥物往往是治療抑郁癥的首選方法，這種療法快速、價廉。但是臨床數(shù)據(jù)表明，僅有22-40%的患者能夠僅僅通過服藥獲得好轉(zhuǎn)。盡管現(xiàn)在有多種心理治療方法，但是對CBT的研究卻是最為廣泛的；今年發(fā)表的一份meta分析結(jié)果表明，考慮到科學(xué)家對結(jié)果評估測量方法的不同，有42%-66%的患者在接收CBT后，不再符合抑郁癥的診斷標準。

然而，到目前為止，還沒有人能夠明白，CBT到底是如何起到治療作用的。抑郁癥是一種復(fù)雜的心理疾病，會以很多種不同的方式呈現(xiàn)出病癥，而CBT本身又具有多層次、包含各類談話過程的特點；在具體咨詢過程，都會因不同的治療者和患者而有所不同。因此，想要揭示CBT是如何對大腦產(chǎn)生了影響，是很難進行的，而且此類研究也很難獲得資助。盡管如此，研究者們并沒有放棄，他們將臨床心理學(xué)和神經(jīng)成像實驗結(jié)合起來，試圖將結(jié)果拼湊起來以找到一些線索。設(shè)法闡明CBT的治療機制——以及為何并不適用于所有患者——將最終幫助醫(yī)生為患者提供更好的治療。

“如果我們無法了解個中緣由，那么，我們就很難真正提高治療手段，”

Daniel Strunk說，他是俄亥俄州立大學(xué)的一位心理學(xué)家?！霸趯χ委煓C制的探索中，發(fā)現(xiàn)了該方法對有些患者而言，相較其他人更為有效?！?/p>

CBT到底是如何起到治療作用

CBT包括一系列的心理治療手段，所有方法都是基于同樣的前提：患者對自身及外界抱有極為負面、且往往并不準確的認識。CBT的理念在于，幫助患者建立和發(fā)展他們所需要的能力，通過對那些負面的想法進行嚴格的評判，最終“成為他們自己的治療師”， Strunk說。根據(jù)CBT的理論，一旦改變患者的思維方式，就可以使其抑郁癥癥狀得到緩解。從目前結(jié)果來看，似乎這一理論是行得通的。

“有很多研究數(shù)據(jù)表明，患者在接受認知治療后——以及在抑郁癥癥狀緩解后——他們的負面想法有所減少，”賓夕法尼亞大學(xué)的心理學(xué)家Robert DeRubeis說?！斑@是顯而易見的，就好像要向人們證明重力的存在那么簡單?！?/p>

探索內(nèi)在機制

令科學(xué)家們產(chǎn)生爭論的是CBT發(fā)揮治療作用的內(nèi)在機制到底是怎樣的。服用抗抑郁癥藥物、以及接受其它類型心理治療的患者，在抑郁癥有所緩解后，也同樣會形成更多的正面想法。那么，問題來了：是否改變患者的思維模式，是使其抑郁癥得以緩解的真正原因呢？又或者是，治療從另一個方面緩解了抑郁癥——例如，通過幫助患者與治療師之間形成一種聯(lián)系——因此，形成正面的想法，僅僅是其心理健康恢復(fù)后的一個結(jié)果而已。

為了回答這個問題，研究者想要證明，思維模式的轉(zhuǎn)變是發(fā)生在心理健康有所改善之前的，而且是可以預(yù)測改善情況的。

“在治療結(jié)束時，很多事情看起來都好多了，”Strunk說。“因此，你真正想做的是，能進入患者產(chǎn)生正面的療效的時刻，并且弄清楚在那些時刻到底發(fā)生了什么樣的變化?！?/p>

思維模式轉(zhuǎn)變

DeRubeis等人進行的研究表明，很多接受CBT的抑郁癥患者都有過“突然好轉(zhuǎn)”的經(jīng)歷，患者會在兩個療程之間，突然間感受到很大的改善。這些快速好轉(zhuǎn)的比重，在患者整個治療過程中所獲得的療效中超過50%。

在突然而至的好轉(zhuǎn)發(fā)生之前的那個療程，患者思維模式的轉(zhuǎn)變最為顯著。“患者開始表達自己的改變，不再那么夸大地、負面地看待自己的生活?！盌eRubeis說。這表明改善患者的思維模式或許確實有助于治療。

研究者也指出，在CBT治療中，學(xué)習(xí)心理應(yīng)對技巧可能是最重要的一種認知改變。“其中最基本的一條是能夠控制自己的想法，在情緒要轉(zhuǎn)向負面的一瞬間，意識到這一點，并且思考自己的想法是否準確，”Strunk說。

在CBT中，治療師經(jīng)常會要求患者學(xué)會監(jiān)控自己的想法。例如，Anna在開始她的治療時，正在從事一些志愿教書的工作。在工作中，她發(fā)現(xiàn)自己總是要把自己和另一位老師進行比較，結(jié)果使她覺得自己在工作中并不稱職。Anna的治療師讓她描述一下，她和另一位老師在課堂上分別是如何教學(xué)的。

“結(jié)果，我發(fā)現(xiàn)，當(dāng)我真的開始思考另一位老師和我的教學(xué)工作時，我認識到，我們都有發(fā)揮得很好的時候，也有不足的時候，”Anna回憶道?！岸谀侵?，我總是糾結(jié)于自己做得不好的方面，拿別人做的好的方面與自己不好的方面進行比較。”

現(xiàn)在Anna已經(jīng)結(jié)束了治療，但當(dāng)類似的負面想法出現(xiàn)時，她可以發(fā)現(xiàn)并且提醒自己，要仔細判斷自己的認知是否準確客觀?！笆聦嵣?，我并非沒有產(chǎn)生過負面情緒和想法，”她說，“只是我或多或少學(xué)會了怎樣處理這樣的情況?！?/p>

習(xí)得新的應(yīng)對技巧

Strunk等人的研究發(fā)現(xiàn)，患者習(xí)得新的認知處理技巧，與抑郁癥狀的改善之間是存在相關(guān)性的，即使患者仍然會出現(xiàn)負面的想法。一旦患者學(xué)會了這些處理方法，就可以在他們?nèi)蘸蟮纳钪欣^續(xù)使用，這也就解釋了為什么CBT的療效可以在結(jié)束治療后繼續(xù)存在。而抗抑郁藥到目前為止，還沒有證據(jù)表明具有這樣的效果。至于其它類型的心理治療方法，也還沒有足夠的數(shù)據(jù)顯示具有類似的保護效果。

來自腦成像的證據(jù)

有一些研究者開始借助于神經(jīng)成像技術(shù)，對CBT的機制進行研究。抑郁癥患者與健康人相比，往往在大腦中的兩個系統(tǒng)會有明顯的差異

前額葉皮質(zhì)區(qū)——負責(zé)復(fù)雜的思維活動，例如自我控制、制定計劃等
包括杏仁核在內(nèi)的大腦邊緣系統(tǒng)——主要參與情感處理過程

在健康人的大腦中，前額葉皮質(zhì)區(qū)可以抑制杏仁核的活性，從而使情感得以控制。但是神經(jīng)成像技術(shù)表明，在很多抑郁癥患者大腦內(nèi)，前額葉皮質(zhì)區(qū)的活性有所下降?！耙钟舭Y患者的杏仁核可以看作是一個‘好斗的’的家伙，”Greg Siegle說，他是匹茲堡大學(xué)的一位神經(jīng)科學(xué)家。

已經(jīng)有一些證據(jù)表明，CBT可以糾正上述問題。在2007年發(fā)表的一篇論文中，Siegle描述了他采用功能性核磁共振成像（fMRI）所進行的研究。結(jié)果顯示，患有抑郁癥的成年人，當(dāng)行使情感相關(guān)的功能時，其杏仁核活躍水平增高，而背側(cè)前額葉皮質(zhì)的活性則降低。他對9名受試者進行跟蹤監(jiān)測，最終S發(fā)現(xiàn)，14周的認知治療后上述情況幾乎完全被逆轉(zhuǎn)。

“成像結(jié)果真的讓人大受鼓舞，”Timothy Strauman說，他是杜克大學(xué)(Duke University)的一位心理學(xué)家，在曾經(jīng)的研究中，也得到過上文類似的結(jié)果。“我們確實得到了一些你所期待看到的結(jié)果?！?/p>

研究者推測，CBT——重點在于使患者學(xué)會控制自己的想法——發(fā)揮治療作用的機制可能是，使活性降低的前額葉皮質(zhì)區(qū)恢復(fù)原有的水平，從而對活躍過度的邊緣系統(tǒng)起到控制作用。“認知療法教會你對自己的前額葉皮質(zhì)區(qū)進行干涉，并加以利用，而不是任由你的情感發(fā)展下去，”Siegle說。

存在的問題

盡管取得了一些進展和有利的研究結(jié)果，但是，也不能貿(mào)然下定論。我們必須認識到，在大腦內(nèi)，前額葉皮質(zhì)區(qū)和杏仁核并非抑郁癥患者區(qū)別于健康人的唯一區(qū)域；而且，這兩個區(qū)域也并非治療會影響到的唯一區(qū)域。到目前為止，所進行的研究規(guī)模都很小，而且有些研究結(jié)果還會出現(xiàn)相互沖突的現(xiàn)象。神經(jīng)科學(xué)家Cynthia Fu估計，針對抗抑郁藥物所進行的神經(jīng)成像研究的數(shù)量，大約是心理治療領(lǐng)域進行成像研究數(shù)量的三到四倍。

“這是一個全新的領(lǐng)域，人們采用各種不同的方法，在不同的時間點對患者進行掃描檢測，這些都可能會導(dǎo)致極為不同的結(jié)果。”

復(fù)雜的問題，艱難的回答

對于患者的負面想法的轉(zhuǎn)變，目前而言，還無法確定這些神經(jīng)學(xué)轉(zhuǎn)變到底是疾病恢復(fù)的原因，還是結(jié)果。為回答這個問題，科學(xué)家需要在患者接受CBT的過程中，多次對患者進行掃描成像，從而追蹤改變的發(fā)生過程，并確定其是否發(fā)生在癥狀緩解之前。這樣的研究昂貴耗時，而且給患者增加了負擔(dān)。科學(xué)家們表示，對CBT進行此類研究也比抗抑郁藥類的研究要更加困難：

有太多復(fù)雜的因素摻雜其中，治療師和具體療程的不同，都會產(chǎn)生無法預(yù)測的影響。
給予安慰劑治療進行研究也很困難。研究者可以把接受CBT的受試者，與服用藥物或者安慰劑的患者，又或者是還處于等待治療中的患者進行比較；也可以將接受普通心理咨詢的患者作為對照組。但是，問題在于無法對研究進行合理的盲化處理，治療師會知道那些患者接受的是哪一種治療。
另一個挑戰(zhàn)是尋找足夠的資金支持。

“在這一點上，與抗抑郁藥物研究相比，是不可同日而語的，完全不是同一數(shù)量級的比拼，”Strunk說。“很多制藥公司都在進行抗抑郁藥物的研發(fā)，他們擁有雄厚的經(jīng)濟實力。”

科學(xué)家們十分希望能夠闡明CBT為何只對部分患者有效，從而進一步篩選可以被這一方法治愈的患者?！北M管試驗與錯誤不可避免，但是，每一次治療的失敗，都會延長患者的痛苦，并且增加醫(yī)療的成本。“來自加拿大多倫多藥物成癮及心理健康中心（Centre for Addiction and Mental Health）的心理學(xué)家Lena Quilty說。

一些臨床及人口統(tǒng)計學(xué)因素，似乎可以幫助我們預(yù)測某個患者在服藥或接受CBT后，是否會獲得療效。例如，同時患有抑郁癥及人格障礙的患者，服用抗抑郁藥物的效果，要優(yōu)于認知療法，而已婚人士則似乎更能從認知療法中獲益。

目前，研究者們開始通過對大腦活動模式的研究，來尋找是否可以據(jù)此判斷哪些患者接受CBT后，可以取得療效。在一個去年發(fā)表的研究中，Helen Mayberg等人采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）技術(shù)，對82名抑郁癥成年患者大腦內(nèi)的葡萄糖代謝進行了檢測。然后將患者隨機分為兩組，一組接受12周的CBT療法，另一組則在同一時間段內(nèi)服用常規(guī)的抗抑郁癥藥物（選擇性血清素再攝取抑制劑類）。在大腦右前腦島區(qū)域活躍程度較高的患者，對藥物反應(yīng)良好，右前腦島是大腦內(nèi)與杏仁核和前額皮質(zhì)區(qū)都有關(guān)聯(lián)的區(qū)域，而該區(qū)域活性不足的患者，則更容易從CBT療法中受益。

但是具體機制尚不明了?！笆紫龋覀冃枰J識到，抑郁癥患者大腦內(nèi)出現(xiàn)異常的信號通路，是具有個體差異的，這導(dǎo)致了不同的患者對不同的治療產(chǎn)生反應(yīng)。” Mayberg說。認知療法可能可以修復(fù)某些問題，但是，藥物則會對另一些患者起作用。

探索如何選擇最佳療法

神經(jīng)系統(tǒng)成像在為患者選擇最佳療法時并不實用，因此，研究者們?nèi)匀辉谂ふ移渌线m的方法。2011年，Siegle等人提出，臨床醫(yī)生有可能將患者的瞳孔作為觀察大腦功能的一扇窗戶。給抑郁癥患者呈現(xiàn)負面語匯；那些瞳孔擴大不明顯的患者，其前額葉皮質(zhì)區(qū)的某些區(qū)域顯示活性下降，這樣的患者，比起那些瞳孔擴大更明顯者，可能從認知療法中獲益。

在實際操作中，想要為患者量體裁衣地選擇合適的療法，需要臨床醫(yī)生考慮很多方面的因素，包括患者的婚姻狀況、大腦活性以及遺傳因素；已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)，具有某些基因序列的患者，更容易在接受CBT后取得良好的療效。

此外，科學(xué)家也需要對抑郁癥本身加以更好地了解，然后才有可能真正闡明CBT治療抑郁癥的機制，以及哪些患者更容易從中受益。