 【關(guān)鍵詞】支氣管擴(kuò)張癥；診斷；兒童  支氣管擴(kuò)張癥通常被定義為由于支氣管壁的彈性組織和肌肉組織受破壞而導(dǎo)致的局部或廣泛的支氣管不可恢復(fù)的異常擴(kuò)張[1]。最早由Laennec報(bào)道于1819年，1922年Sicacd行支氣管造影證實(shí)。Reid首先將造影與病理學(xué)檢查結(jié)合起來，并提出將支氣管擴(kuò)張分為柱狀支氣管擴(kuò)張、囊狀支氣管擴(kuò)張和曲張型支氣管擴(kuò)張三種類型，其中以柱狀擴(kuò)張最為常見。以往對(duì)支氣管擴(kuò)張的診斷是根據(jù)反復(fù)咳嗽咳痰等典型的臨床表現(xiàn)、胸部x線片改變，最終由支氣管碘油造影確定診斷。由于缺乏敏感性和特異性，亦不能確定病變范圍，故胸片的診斷價(jià)值有限。盡管支氣管造影長(zhǎng)期以來被視為診斷支氣管擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，患兒難以耐受，有一定的危險(xiǎn)性。當(dāng)氣道存在黏液栓時(shí)，造影劑充盈不佳將影響診斷的準(zhǔn)確性，而且碘造影劑可能造成過敏反應(yīng)，若引流不暢，造影劑長(zhǎng)期殘留于支氣管和肺部易引起局部慢性炎癥而造成合并癥。因此支氣管造影在支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷中的應(yīng)用逐漸減少。近年來研究表明，部分兒童的支氣管擴(kuò)張是可逆的[2-3]，且對(duì)某些病因給予相應(yīng)特殊治療有明顯的效果[4]。因此早期及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)支氣管擴(kuò)張的預(yù)后有重要意義。 1 高分辨CT(high resolution computed tomography,HRCT) 由于HRCT具有極好的空間分辨力，能清晰顯示肺組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，達(dá)到幾乎能顯示與大體標(biāo)本相似的形態(tài)學(xué)改變，以支氣管造影為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，HRCT的準(zhǔn)確性和特異性分別達(dá)到95％和98％，對(duì)四級(jí)以下外周支氣管的擴(kuò)張也能明確顯示，準(zhǔn)確診斷[5]，且無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、易行，故HRCT已經(jīng)代替了支氣管造影，成為確診支氣管擴(kuò)張的首選檢查方法。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，lmm連續(xù)掃描的HRCT較常規(guī)HRCT在診斷的準(zhǔn)確性及可靠性上均有了進(jìn)一步的提高。 支氣管擴(kuò)張?jiān)贖RCT中常見的特征性異常表現(xiàn)為[1,6-7]：支氣管管腔增寬超過1．5倍，管壁增厚，擴(kuò)張支氣管直徑與伴行肺動(dòng)脈管徑比值大于1(不存在肺動(dòng)脈高壓的情況下)；氣道由中心向外周逐漸變細(xì)的正常走行規(guī)律消失，胸壁下1cm以內(nèi)范圍見到支氣管影；沿氣道有曲張樣的狹窄及支氣管末端見到氣囊。另有觀點(diǎn)認(rèn)為，支氣管管徑與伴行肺動(dòng)脈比值至少大于1．5診斷支氣管擴(kuò)張更為準(zhǔn)確，因?yàn)檎３赡耆说谋戎禐?-1．5，但Matsuoka[8]等提出支氣管與血管管徑的比值可隨著年齡逐漸增大。HRCT顯示肺部馬賽克灌注同時(shí)合并有肺不張及支氣管擴(kuò)張時(shí)，將高度懷疑存在閉塞性細(xì)支氣管炎。HRCT在發(fā)現(xiàn)支氣管病變的同時(shí)可以通過測(cè)量肺動(dòng)脈的直徑以發(fā)現(xiàn)有無肺動(dòng)脈高壓。在一項(xiàng)成年人支氣管擴(kuò)張的研究中發(fā)現(xiàn)，左、右肺動(dòng)脈的平均直徑超過18 mm，患兒的病死率可提高8倍[9]。 柱狀支氣管擴(kuò)張HRCT表現(xiàn)為支氣管管壁增厚，管腔增寬，縱切面呈“軌道樣”改變，橫斷面呈“印戒樣”改變；囊狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為一組或一束多發(fā)性含氣囊腔，大小不一，壁增厚，內(nèi)外光滑，若囊內(nèi)充滿液體時(shí)呈一串葡萄狀致密影，囊內(nèi)可見氣一液平面；曲張型支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為管腔、管壁不規(guī)則增厚，表面欠光滑，呈蚯蚓狀曲。這幾種類型的支氣管擴(kuò)張可以同時(shí)存在于同一患者[10]。 HRCT不僅是支氣管擴(kuò)張的定性診斷，還可以確定病變的范圍及嚴(yán)重程度，在一些情況下可以提示病因。有研究表明囊性纖維化引起的支氣管擴(kuò)張，病變以肺上葉為主，且右側(cè)較左側(cè)明顯[11]。而大多數(shù)非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張的病變部位為下葉，尤其是左下葉，而中葉的病變更多見于體液免疫缺陷患兒。類似囊性纖維化，結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張病變亦多見于 上葉，尤其是右上葉。巴西的一項(xiàng)研究顯示，在結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張患者中有47％的病例存在上葉病變，而在非結(jié)核患者中僅有16％[12]。存在如原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病的患兒通常病變范圍較廣，累及多個(gè)肺葉，而局限性病變通常由感染引起。但是并不能僅通過HRCT表現(xiàn)、病變部位、范圍等來確診支氣管擴(kuò)張的病因。 許多臨床研究通過HRCT評(píng)分將支氣管擴(kuò)張形態(tài)學(xué)的嚴(yán)重程度加以量化，便于與肺功能相結(jié)合，討論形態(tài)變化與功能之間的關(guān)系，共同判定支氣管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度。不同研究應(yīng)用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可能不盡相同，但主要包括支氣管擴(kuò)張分布范圍、支氣管擴(kuò)張程度、支氣管壁厚度、肺大泡數(shù)量、肺氣腫肺段數(shù)量等，上述參數(shù)根據(jù)病變輕重從0到3進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高病變?cè)街?/span>[13]。HRCT評(píng)分既可以了解病變局部的嚴(yán)重程度，也可以了解肺部病變的整體情況。但目 前HRCT評(píng)分主要用于臨床研究，尚未在實(shí)際臨床工作中開展應(yīng)用。 Gaillard等[2]對(duì)22例HRCT存在支氣管擴(kuò)張的患兒復(fù)查發(fā)現(xiàn)(其中12例為反復(fù)呼吸道感染、4例為免疫缺陷、4例有吸入因素、哮喘及胸部外傷各1例)，在單純藥物及物理治療后，有6例痊愈(反復(fù)感染3例、吸入因素、哮喘及免疫缺陷各1例)，8例好轉(zhuǎn)(反復(fù)感染7例、免疫缺陷1例)。因此，兒童支氣管擴(kuò)張癥的確診需具備連續(xù)2年在非急性感染狀態(tài)下相對(duì)持續(xù)的CT改變。Eastham等[3]進(jìn)一步提出將兒童慢性肺部化膿性疾病分為3個(gè)階段：(1)支氣管擴(kuò)張前期：即慢性或反復(fù)支氣管內(nèi)細(xì)菌感染，HRCT可表現(xiàn)為支氣管壁增厚等非特異性改變，尚無 管徑增寬等確定診斷支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)。此類患兒病情可治愈，也可能遷延進(jìn)展為“HRCT支氣管擴(kuò)張期”。(2)HRCT支氣管擴(kuò)張期： HRCT有支氣管擴(kuò)張的特征性改變，如輕度的支氣管管腔擴(kuò)張。此期病情可持續(xù)或進(jìn)展為“支氣管擴(kuò)張形成期”，也可恢復(fù)到支氣管擴(kuò)張前期或得到治愈。(3)支氣管擴(kuò)張形成期：此期在HRCT中可表現(xiàn)為廣泛的支氣管擴(kuò)張，經(jīng)過長(zhǎng)期治療病變無明顯改善，此期被認(rèn)為是不可逆改變。因此早期診斷、積極治療支氣管擴(kuò)張，可防止疾病的惡化。 單獨(dú)進(jìn)行HRCT檢查診斷支氣管擴(kuò)張的局限性在于：呼吸和心臟運(yùn)動(dòng)偽影，特別是心臟周邊區(qū)；對(duì)支氣管擴(kuò)張三維顯示尚欠直觀，對(duì)兩下肺基底段、右中葉、左舌葉各肺段的精確定位欠準(zhǔn)確；在顯示支氣管壁僵硬及支氣管壁不規(guī)則方面較支氣管造影稍差，對(duì)于支氣管壁增厚合并輕度柱狀支氣管擴(kuò)張可以通過造影進(jìn)一步確診。 2 胸部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 盡管目前HRCT仍是診斷支氣管擴(kuò)張癥的首選檢查方法，但患兒接受檢查的同時(shí)也暴露于射線中，尤其是當(dāng)患有慢性疾病的患兒需要重復(fù)檢查時(shí)，其輻射劑量可能有累積[14]。而MRI通過組織中氫質(zhì)子在磁場(chǎng)中發(fā)生磁共振的原理進(jìn)行成像，無x線電離輻射，對(duì)人體安全無創(chuàng)。在囊性纖維化患兒的研究中，胸部MRI顯示的病變(如支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、黏液栓塞等)與CT檢查結(jié)果有良好的一致性，尤其是在葉／段水平[15]。另一項(xiàng)研究顯示，所有胸部 CT發(fā)現(xiàn)合并有支氣管擴(kuò)張的肺炎患兒，其MRI檢查結(jié)果均同樣發(fā)現(xiàn)有支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)[16]。最新的研究表明，胸部MRI檢查在診斷非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張中的敏感性和特異性高達(dá)97％和100％，與HRCT結(jié)果有高度的一致性，且可以避免射線輻射的危害[17]。 支氣管擴(kuò)張患兒在MRI中亦表現(xiàn)有支氣管管徑的增寬、管壁增厚、黏液栓、囊狀改變等，且MRI對(duì)上述病變有較高的敏感性和特異性[14]。外周黏液栓是早期肺部疾病敏感的標(biāo)志性改變，并可能進(jìn)展為支氣管擴(kuò)張。但在HRCT中，由于黏液與軟組織密度相近，因此外周黏液栓可能會(huì)被誤認(rèn)為是血管影[18]|。而黏液的質(zhì)子密度高，其在MRI中顯示為長(zhǎng)T2信號(hào)，因此MRI有助于提高對(duì)黏液栓塞的識(shí)別及與支氣管壁增厚的區(qū)分[19]。另有研究表明MRI發(fā)現(xiàn)的黏液栓評(píng)分與患者肺功能密切相關(guān)，且MRI評(píng)分與HRCT評(píng)分結(jié)果具有高度一致性[20]。 因此，胸部MRI作為一種準(zhǔn)確的、無射線傷害的檢查手段，有助于發(fā)現(xiàn)早期肺內(nèi)病變，可能會(huì)逐步應(yīng)用于臨床。但其空間分辨率差、檢查時(shí)間長(zhǎng)、噪音大、費(fèi)用高的缺點(diǎn)仍需要進(jìn)一步改善。 3 肺通氣／灌注顯像 肺通氣／灌注顯像可用于評(píng)價(jià)不同肺段的通氣及血流灌注情況，雖然不能用于明確診斷支氣管擴(kuò)張，但有助于評(píng)價(jià)功能受損的范圍。對(duì)于需要手術(shù)的患者，通過肺通氣／灌注顯像可以發(fā)現(xiàn)肺功能不可逆的病變部位，以確定需要手術(shù)切除的范圍。而對(duì)于肺葉切除術(shù)后的患者，還可以幫助評(píng)估殘余肺組織的功能情況。Pifferi等[6]研究發(fā)現(xiàn)肺通氣／灌注顯像與 HRCT及肺功能檢查的結(jié)果有很好的一致性，提示肺通氣／灌注顯像可能會(huì)成為診斷支氣管擴(kuò)張的一項(xiàng)有效的檢查手段。但目前肺通氣／灌注顯像僅用于協(xié)助診斷某些復(fù)雜病例及對(duì)某些手術(shù)患者協(xié)助確定手術(shù)范圍，尚未廣泛應(yīng)用于臨床工作，其對(duì)支氣管擴(kuò)張的診斷價(jià)值仍有待于進(jìn)一步研究。   4 肺功能 支氣管擴(kuò)張癥作為一種慢性肺部疾病，病情的慢性進(jìn)展可影響患兒的肺功能，進(jìn)而影響其生存質(zhì)量，因此定期的肺功能檢查是評(píng)估患兒疾病狀態(tài)及預(yù)后的重要手段，同時(shí)也是評(píng)價(jià)治療方法療效的重要指標(biāo)。 支氣管擴(kuò)張患兒的肺功能常表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，以第1秒用力呼氣量(FEVl)％降低為主，而最大肺活量(FVC)％正?；蜉p度降低，F(xiàn)EVl／FVC％下降。部分患兒肺功能也可能正常。40％一60％患兒可有氣道高反應(yīng)性。新西蘭的一項(xiàng)對(duì)非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張患兒的研究表明，整體FEVl％以平均每年1.6％的速度下降，其下降程度與種族、有無杵狀指、胸廓畸形等有關(guān)[21]。Kapur等[22]研究顯示，影響支氣管擴(kuò)張患兒FEVl的 主要因素包括急性發(fā)作住院的次數(shù)及診斷時(shí)的初始肺功能，而性別、潛在病因、受累肺葉的數(shù)目對(duì)FEVl％的影響很小。即使經(jīng)過治療，非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張患兒總體的肺功能仍有較顯著的下降，但相比之下囊性纖維化的患兒初始肺功能較好但下降速率快。支氣管擴(kuò)張患兒的FEVl％水平與HRCT評(píng)分呈負(fù)相關(guān)[6]，而FEVl％、FVC％等肺功能參數(shù)與肺總體的HRCT評(píng)分相關(guān)性較局部的評(píng)分相關(guān)性更好，這也證實(shí)了肺功能參數(shù)反映了肺總體的變化情況。但 形態(tài)學(xué)病變重的患兒肺功能也可能是正常的，因此若全面評(píng)價(jià)支氣管擴(kuò)張患兒的疾病狀態(tài)，仍需要結(jié)合肺功能及HRCT檢查的結(jié)果綜合考慮。小劑量紅霉素的應(yīng)用可以改善支氣管擴(kuò)張患兒的氣道高反應(yīng)性及肺功能。而吸人激素治療可以明顯改善支氣管擴(kuò)張患兒的FEVl％、FVC％及呼氣峰值流速％。對(duì)于手術(shù)治療支氣管擴(kuò)張的患兒，術(shù)前FEVl％降低是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。  5 氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè) 盡管支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但支氣管壁的炎癥破壞與最終支氣管擴(kuò)張的形成有密切的關(guān)系，因此對(duì)氣道炎癥指標(biāo)的檢測(cè)有助于了解疾病的狀態(tài)，且對(duì)于進(jìn)一步了解支氣管擴(kuò)張的發(fā)病機(jī)制提供了臨床依據(jù)。目前公認(rèn)的判斷氣道炎癥的指標(biāo)不多，國(guó)內(nèi)外已開展了許多非侵入性的技術(shù)方法來檢測(cè)氣道炎癥，如呼出氣一氧化氮(fractional exhaled of nitric oxide，F(xiàn)eNO)、誘導(dǎo)痰液分析及呼出氣冷凝集液(exhaled breath condensate，EBC)中非揮發(fā)物質(zhì)的檢測(cè)等。 FeNO是一種簡(jiǎn)單、方便、可靠、重復(fù)性好的無創(chuàng)評(píng)估氣道炎癥疾病的檢查方法。NO由氣道上皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞中的一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)生成，通過氣道合成的NO和肺泡所產(chǎn)生的NO混合在一起形成了可測(cè)量到的呼出氣NO。當(dāng)氣道發(fā)生炎癥反應(yīng)后，在腫瘤壞死因子、干擾素、白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子的刺激下，NOS轉(zhuǎn)錄上調(diào)，F(xiàn)eNO水平升高。由于對(duì)嗜酸粒細(xì)胞性炎癥的敏感性，F(xiàn)eNO目前在支氣管哮喘的診斷及指導(dǎo)治療中得到了廣泛的應(yīng)用，國(guó)外也有其在支氣管擴(kuò)張癥中應(yīng)用的研究，但文獻(xiàn)相對(duì)較少且尚無統(tǒng)一的結(jié)論。一些研究結(jié)果顯示，在穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者，F(xiàn)eNO升高，也有研究顯示FeNO正?；蚪档汀iora[23]等研究表明支氣管擴(kuò)張患者FeNO水平升高與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，與支氣管擴(kuò)張程度無關(guān)。Folcy等[24]研究結(jié)果表明，在穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者，氣道NO顯著低于正常對(duì)照組，肺泡NO和正常對(duì)照組大致相當(dāng)。對(duì)于支氣管擴(kuò)張的病因診斷，結(jié)合FeNO及鼻NO水平測(cè)定可以區(qū)分原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙引起的支氣管擴(kuò)張以及其他原因引起的支氣管擴(kuò)張[25]，由于纖毛結(jié)構(gòu)及功能的異常，原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙患者氣道的NO水平明顯降低。 誘導(dǎo)痰液分析是一種無創(chuàng)、可靠且有效評(píng)估氣道炎癥水平的檢查方法。對(duì)于非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張兒童，其痰液中的IL-8及腫瘤壞死因子-α水平與HRCT評(píng)分、癥狀及肺功能密切相關(guān)，可有效評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度[26]。有研究發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張癥患兒的誘導(dǎo)痰液及EBC中金屬蛋白酶-9水平明顯升高，且金屬蛋白酶-9的水平與FEVl％、FVC％呈負(fù)相關(guān)，與HRCT評(píng)分及每年肺部感染次數(shù)呈正相關(guān)[27]。 綜上所述，HRCT是目前診斷支氣管擴(kuò)張癥的首選檢查方法，而胸部MRI是一種準(zhǔn)確的、無射線的檢查手段，并且有助于發(fā)現(xiàn)早期肺內(nèi)病變，可能逐步應(yīng)用于臨床。肺功能及氣道炎癥指標(biāo)的檢查可以有效地評(píng)估疾病狀態(tài)。兒童早期的支氣管擴(kuò)張是可逆的，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和積極合理的治療，可防止形成永久性支氣管擴(kuò)張。 參考文獻(xiàn)(略) 資料來源《國(guó)際兒科學(xué)雜志》2013年第40期第1卷：6-9頁 本期整理編輯 |
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