成人錯牙合畸形的原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性錯牙合畸形主要由發(fā)育引起，錯牙合畸形從小就存在，成年后隨著經(jīng)濟條件的改善，出現(xiàn)正畸需求；繼發(fā)性錯牙合畸形主要由牙周疾病引起，隨著疾病的進展出現(xiàn)牙齒間隙變大，牙齒移位等問題。成人正畸的難點主要是存在牙周病和治療周期長。

牙周病是人類最常見的口腔疾病之一，患病率高。第三次全國口腔流行病學調(diào)查顯示，我國成年組（35~44 歲年齡組）牙周疾病的患病率達85.5%，老年組（65~74 歲年齡組）牙周疾病患病率達85.9%。因此，牙周疾病是我國成年患者正畸治療時無法回避的問題。

未經(jīng)治療的牙周炎患者正畸治療時可能發(fā)生牙槽骨吸收，出現(xiàn)牙齒松動、牙周膿腫等癥狀。發(fā)生牙槽骨吸收的原因包括：

1. 正畸前牙周炎未控制。此時加上正畸力，牙齒出現(xiàn)松動，加重牙周組織破壞；

2. 正畸過程中菌斑控制不良。正畸矯正中的很多裝置如帶環(huán)、托槽等會造成菌斑滯留。尤其口腔健康維護不佳的患者日常菌斑控制不良，佩戴這些正畸裝置后，增加了菌斑數(shù)量，從而增加牙周破壞的風險。

3. 咬合創(chuàng)傷。正畸過程中有時會出現(xiàn)咬合創(chuàng)傷的問題，甚至正畸治療后，也有部分患者的咬合問題沒有得到很好解決。

4. 正畸力量過大。臨床上，加大正畸力并不能使牙齒快速移動，反而會給牙周組織帶來損傷。

5. 橡皮圈滑入牙周袋內(nèi)。一些不正確的正畸方法可能導致橡皮圈滑入牙齦溝，造成牙齒松動、移位。

臨床上進行正畸治療時如果忽視牙周健康，排齊牙齒后，可能發(fā)生牙齒脫落的問題，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

對于牙周炎患者，應(yīng)在牙周系統(tǒng)治療3個月后復查，如果患者菌斑控制良好（菌斑染色顯示有菌斑的牙面數(shù)小于20%）、詳細的牙周檢查發(fā)現(xiàn)每個位點的探診深度都≤4 mm、牙槽骨高度穩(wěn)定，才可以進行正畸治療。

要注意，探診深度和牙周袋深度是不一樣的概念。探診深度是齦緣到探針尖端的距離，牙周袋深度是齦緣到齦溝底的距離。臨床上很難測得牙周袋深度，特別是在牙周炎癥時，探針的尖端并不終止于齦溝底，而會穿過結(jié)合上皮，進入組織中，炎癥越嚴重，進入組織的深度就會越深。

成人正畸矯正牙周治療后探診深度應(yīng)在4 mm之內(nèi)，個別位點可以有5 mm，但絕不能存在6 mm的探診深度。

治療周期長是很多成人患者無法接受正畸治療的原因之一。如何解決這個問題？ 很多醫(yī)師可能會認為加大正畸力可以加快牙齒移動，但從生物力學的角度，正畸加力與牙齒移動速度之間并不成正比（表）。

表 正畸加力與牙周組織的反應(yīng)

天然牙之所以能夠移動，是因為有牙周膜的存在。當正畸力遠遠大于組織內(nèi)毛細血管壓時，牙周膜受壓撕裂、變形，局部牙周膜缺血、變性，產(chǎn)生玻璃樣變，阻礙牙齒移動。力量越大，產(chǎn)生的玻璃樣變越多，牙齒移動越慢。而當正畸力稍大于毛細血管壓時，牙周膜受擠壓，牙槽骨吸收也會延遲。只有當使用小于毛細血管壓的輕度力時，牙周膜缺血，刺激牙槽骨吸收形成，才會使牙齒持續(xù)移動。因此，對于牙周健康的成年人建議輕度加力（5~15 克/牙）。

牙周組織炎癥會影響牙齒移動速度。在炎癥的影響下，牙周膜的再生能力下降，機體清除玻璃樣變能力隨之下降，由此導致牙齒移動減慢。牙周炎癥不僅會造成牙槽骨破壞，還會影響牙齒移動速度。因此，牙周治療不但是維護牙周健康的需要，也是正畸治療的需要，健康的牙周組織是正畸治療的基礎(chǔ)。

加速牙齒移動無法通過加大正畸力來解決，有沒有其他方法？1959年，Kole首次提出去皮質(zhì)骨手術(shù)，近年來Wilcko等對其術(shù)式作出改良，去皮質(zhì)骨手術(shù)作為一種加速牙移動的方法在口腔正畸治療中嶄露頭角。

原理

去皮質(zhì)骨手術(shù)是一種只進行皮質(zhì)骨切開或鉆孔而不改變松質(zhì)骨的外科手術(shù)。其原理除了降低骨皮質(zhì)阻力外，主要是局部加速現(xiàn)象（RAP）增強了成骨和破骨細胞活性，加速成骨和破骨過程，促進骨改建并降低骨密度，為牙齒的快速移動打下基礎(chǔ)。

RAP效應(yīng)起始于術(shù)后數(shù)天，通常于術(shù)后1~2個月時達到高峰，隨后逐漸下降并消失。因此，手術(shù)加速牙齒移動的作用有時間限制。臨床研究顯示，牙齒快速移動時間大約持續(xù)3~4個月，6個月后消失。

發(fā)展歷史

去皮質(zhì)骨手術(shù)最早是由Kole于1959年為解決擴弓問題時提出。Kole 認為，牙齒移動的最大阻力來自于骨皮質(zhì)，因此切斷骨皮質(zhì)能夠大大提高牙齒移動的速率。Kole采用的手術(shù)方法為：首先暴露頰側(cè)和舌側(cè)的牙齦黏膜，然后切斷牙齒之間的骨皮質(zhì)，將根尖周圍唇舌向骨質(zhì)貫通。手術(shù)難度較大，在臨床上很少被人采用。

1991 年，日本學者征矢（Suya）對該手術(shù)進行了改良，在根尖行水平方向的骨皮質(zhì)切開，降低了手術(shù)難度。2001年，Wilcko 提出牙周加速成骨正畸治療（Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics ，PAOO）的概念，這種術(shù)式將骨皮質(zhì)切開術(shù)和植骨技術(shù)結(jié)合，在骨皮質(zhì)切開的同時配合植骨，增加骨的厚度和寬度。

2007年，韋爾切洛蒂（Vercellotti） 和潑德斯塔（Podesta）依據(jù)牙齒移動方向進行單側(cè)（頰側(cè)或舌側(cè)）骨皮質(zhì)切開，并且使用超聲骨刀代替渦輪；2009 年，金（Kim）提出不翻瓣的骨皮質(zhì)切開術(shù)，直接在牙齦上行切口，用鑿或是錘進行骨皮質(zhì)切開；2009年，迪巴爾特（Dibart）提出使用超聲微創(chuàng)技術(shù)在唇頰側(cè)行不翻瓣的骨皮質(zhì)切開術(shù)，直接在牙齦上行切口，這時植骨只能通過隧道技術(shù)進行，即行垂直切口后，從側(cè)面將牙齦翻開，放入骨粉；2014年，Dibart通過錐形束CT（CBCT）制作口內(nèi)導板，確定切口位置，避免不翻瓣技術(shù)操作傷及牙根。

去皮質(zhì)骨手術(shù)的作用主要有① 由于手術(shù)中植骨，增加了牙槽骨寬度；② 縮短治療時間；③ 增加正畸治療后穩(wěn)定性；④由于減少了骨皮質(zhì)對牙根產(chǎn)生的阻力，使得牙根吸收率明顯減小。

適應(yīng)證

多數(shù)正畸病例可應(yīng)用去皮質(zhì)骨手術(shù)加快牙齒移動，特別適合中重度擁擠、安氏Ⅱ類錯牙合畸形需要擴弓和拔牙者、輕度的安氏Ⅲ 類錯牙合患者，具體由主要正畸醫(yī)師根據(jù)臨床情況確定。

禁忌證

活動性牙周炎患者或存在牙齦退縮者、重度后牙反牙合需要手術(shù)進行上腭擴弓者、上下頜前突伴露齦笑者不適合進行PAOO手術(shù)。另外，成人患者手術(shù)前必須控制牙周炎。

切口設(shè)計

翻瓣下去皮質(zhì)骨手術(shù)應(yīng)選擇溝內(nèi)切口。切口從齦溝底或者牙周袋底指向牙槽嵴頂，不切除任何牙齦組織，可以防止術(shù)后發(fā)生牙齦組織退縮。垂直切口可以保證手術(shù)視野清楚，但在對位縫合時候比較困難。如果不進行垂直切口又想保證視野清楚，可以把溝內(nèi)切口向前后延伸幾顆牙，暴露牙槽骨，方便去除骨皮質(zhì)。

翻瓣去皮質(zhì)骨手術(shù)需要暴露骨面，應(yīng)進行全厚瓣鈍分離，將骨膜和牙齦都翻起來，直視骨面。

骨面處理

渦輪進行骨面處理時比較快速；超聲骨刀則比較安全，兩種工具都可以選用。切口深度以穿過骨皮質(zhì)為標準，切口根方應(yīng)超過根尖，切口冠方應(yīng)低于牙槽骨邊緣，距牙槽骨嵴頂邊緣至少2 mm，以免造成牙槽骨高度降低（圖）。

圖 去皮質(zhì)骨手術(shù)切口（切口冠方距牙槽骨嵴頂邊緣至少2 mm）

放置骨粉

當需要增加牙槽骨寬度或防止牙齒向唇側(cè)移動導致牙齦開裂時，需在去皮質(zhì)骨手術(shù)同時放置骨粉，脫骨白牛骨、自體骨或脫鈣凍干骨都可以選擇。植骨量應(yīng)根據(jù)牙齒移動的量和方向、術(shù)前牙槽骨厚度及移動后牙齒唇面需要的骨厚度來確定。

縫合

去骨皮質(zhì)手術(shù)應(yīng)采用間斷縫合，不能產(chǎn)生額外的張力，不需要上保護劑?？p合后1~2周拆線。

正畸加力的時間

術(shù)后立即加力，最遲術(shù)后2 周。術(shù)后4~6 個月為牙齒快速移動的窗口期，之后牙齒恢復正常移動速度。

去皮質(zhì)骨手術(shù)可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥有① 發(fā)生鄰面骨喪失、附著喪失，甚至骨缺損（牙齒相距較窄時）。對此，術(shù)前應(yīng)進行CBCT檢查，切口邊緣不能太靠近牙槽嵴頂。② 牙根損傷。打孔時如果傷及牙根，會造成牙根外吸收。故應(yīng)掌握去骨深度和器械選擇，建議在放大鏡下選用超聲骨刀操作。③ 牙周組織牙齦退縮。④ 顏面和頸部皮下淤血。⑤ 術(shù)后腫脹和疼痛，一般術(shù)后第2天較重，3~6 天緩解，第7 天恢復正常。

據(jù)科夏（Coscia） 等（2013年）報告，14例骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者下前牙行PAOO術(shù) 植骨，CBCT顯示根尖和根中部唇側(cè)牙槽骨量增加，牙槽嵴無吸收；吳佳琪等（2014 年）報告，CBCT 表明PAOO 術(shù)后牙根會有少量吸收（僅為根尖圓鈍，吸收量小于2 mm），提示PAOO 并未加大牙根吸收風險。對牙髓組織的影響缺乏長期報告，還需進一步研究。

Dibart 等2009 年對安氏Ⅱ類錯牙合患者行骨皮質(zhì)切開術(shù)后，正畸時間降為17周；Dibart等2011年對安氏Ⅰ類錯牙合患者行骨皮質(zhì)切開術(shù)，并與隱形矯治相結(jié)合，正畸時間降為16周；肖爾巴（Shoreibah）等2012 年的研究中，實驗組正畸時間為17.5周，對照組為49周，平均縮短31.5周；吳佳琪等2013年研究發(fā)現(xiàn)，PAOO縮短骨性Ⅲ類錯牙合患者的正畸時間：實驗組（12.5±2.5月），對照組（18.8±4.2月），平均縮短6個月。