胸痛的急診思維

衛(wèi)生部北   北京，100730

張新超

   胸痛（chest pain）是急診患者就診常見(jiàn)的主訴，病因譜廣泛，既可以是心臟原因，也可以是肺、胸、食道與胃等諸多原因，然而預(yù)后差異甚大，既可以是致死性的或是具有潛在致死性的，也可以是功能性的如神經(jīng)癥、高通氣綜合征。

一、急診思維與處理要?jiǎng)t

首先，急診醫(yī)生要能在盡量短的時(shí)間內(nèi)依據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查“三駕馬車(chē)”從諸多復(fù)雜的胸痛病因中識(shí)別出有可能危及生命的急危重病例，準(zhǔn)確評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，并及時(shí)對(duì)危重癥行多功能心電監(jiān)測(cè)、吸氧、開(kāi)放靜脈通路，進(jìn)行緊急的或必要的“救命”處理(如尚未明原因的胸痛伴有休克征象的急救)，同時(shí)查找可能致病的直接原因，進(jìn)而給予對(duì)因性“治病”治療。已明確胸痛原因的急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、導(dǎo)致心包填塞的心包炎和食道破裂是屬急危重癥，當(dāng)直接進(jìn)入相應(yīng)治療單元；而患者凡是伴隨出現(xiàn)蒼白、大汗、紫紺、明顯呼吸困難、頸靜脈充盈或怒張、氣管偏移、呼吸音改變、嚴(yán)重心律失常、血壓下降甚或休克征象等，不論病因如何也均屬危急狀態(tài)。 其次，其他生命體征平穩(wěn)的一般性急癥留院治療。不確定原因的胸痛患者至少留院6~8h以上，觀察演變。

   急診固然“急救”當(dāng)先，如對(duì)于伴有呼吸窘迫、休克、氣管偏一側(cè)、單側(cè)呼吸音消失的張力性氣胸，當(dāng)務(wù)之急是針頭或胸管行緊急引流；但同時(shí)，我們需要對(duì)一些情況應(yīng)盡可能考慮的周全，把握好“治病的度”，既要治療又要避開(kāi)未知的可能碰到的陷阱，走好“中庸”之路，如主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈根部時(shí)，臨床上也可能出現(xiàn)心電圖的ST-T改變或出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)心肌損傷標(biāo)志物升高，表現(xiàn)出AMI的征象，對(duì)于此類病人如果過(guò)早的給予充分的抗凝和抗血小板治療，不僅會(huì)影響診斷明確后的治療，甚至加重病情。

   二、診斷與鑒別思路

胸痛的原因眾多，較常見(jiàn)的有：①胸壁疾病，如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、多發(fā)性骨髓瘤等；②胸、肺疾病，如肺栓塞、氣胸包括張力性氣胸、肺炎、胸膜炎、肺癌等；③心血管疾病，如急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、心包炎、肥厚型心肌病等；④縱隔疾病，如縱隔炎、縱隔腫瘤；⑤上消化道疾病，如消化性潰瘍、食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌；⑥緊張綜合征、高通氣綜合征。

   詳盡了解病史、全面而重點(diǎn)的體格檢查、基本或必要的輔助檢查十分重要。                

一）病史詢問(wèn)

1、部位和放射：胸壁疾病往往部位局限，局部有壓痛；炎癥性病變尚伴有紅、腫、熱；帶狀皰疹成蔟水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布。胸骨后多提示心絞痛（AP）或急性心肌梗死（AMI）、主動(dòng)脈夾層、食管與縱隔病變。心前區(qū)多提示AP/AMI、心包炎。胸膜炎、肺栓塞、氣胸之痛多位于胸部側(cè)面。心尖區(qū)固定部位者多屬功能性胸痛。胸痛部位越難以的清晰描述，越要注意嚴(yán)重病理性的可能，尤其應(yīng)注意，若胸痛放射到頸部、下頜、肩/背部、左臂尺側(cè)務(wù)必警惕AP、AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層。

2、性質(zhì)：壓迫（榨）性、悶漲感者多考慮AP/AMI。刀割樣銳痛多屬心包炎、胸膜炎、肺栓塞、帶狀皰疹。撕裂樣劇痛者應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。針扎樣疼痛多為功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹。燒灼感則多為食管痙攣或食管返流。

3、誘發(fā)/緩解因素：心肌缺血性胸痛往往為勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油緩解。非心肌缺血性胸痛：食管痙攣多由進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)；胸膜炎、心包炎隨呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重；肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛隨觸摸或運(yùn)動(dòng)加重；過(guò)度通氣性胸痛由呼吸過(guò)快誘發(fā)。

4、時(shí)限：平滑肌痙攣或血管狹窄之胸痛多呈陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死引起的胸痛多為呈持續(xù)性。疼痛持續(xù)30秒之內(nèi)者多為食管裂孔疝、功能性疼痛，30分鐘以上或數(shù)小時(shí)者多為AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹，肌/骨骼痛。

5、伴隨癥狀：伴蒼白、大汗、血壓下降或休克，見(jiàn)于AMI、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸；伴咳血見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌；伴發(fā)熱見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎；伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸、和縱隔氣腫；伴吞咽困難見(jiàn)于食道疾??；伴嘆氣、焦慮或抑郁多為功能性胸痛。

   除上述外，在鑒別胸痛原因方面，還應(yīng)考慮幾個(gè)致命性疾病的相關(guān)高危因素，如與AMI相關(guān)的年齡、性別、早發(fā)冠心病家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖等；與主動(dòng)脈夾層相關(guān)的高血壓(中老年人)或Marfan綜合癥(青年人)；與肺栓塞相關(guān)的長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途旅行、創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)(疝修補(bǔ)術(shù)、腹部手術(shù))、既往靜脈血栓栓塞史、妊娠/產(chǎn)褥期、服避孕藥等。

二）體格檢查要點(diǎn)

血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫等生命體征是否穩(wěn)定，對(duì)于評(píng)價(jià)是否屬危重狀態(tài)極其重要；皮膚有否濕冷；頸部有無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈怒張與否，氣管位置居中或偏移；胸廓是否對(duì)稱，有否單側(cè)隆起，有無(wú)觸痛或壓痛；呼吸音有無(wú)改變，有無(wú)胸膜摩擦音；心界有無(wú)擴(kuò)大，心音與雜音情況，有無(wú)心包摩擦音；腹部有無(wú)壓痛(劍突下  膽囊區(qū))；下肢是否單側(cè)腫脹等。

三）輔助檢查

根據(jù)患者的癥狀與病史特點(diǎn)，選擇性地進(jìn)行血常規(guī)/大便潛血、心肌損傷生物標(biāo)記物(Myo、CK-MB、TNI/T 等)、心電圖（ECG）、X線、D-二聚體(D-dimer)、動(dòng)脈血?dú)?/span>等檢查、以及心臟超聲/ 腹部B超檢查，必要時(shí)應(yīng)行螺旋CT、MRI、甚或冠狀動(dòng)脈造影（CAG）。

1、ECG的ST-T異常與病理性Q波可能發(fā)現(xiàn)心肌缺血與心肌損傷或壞死，也可直接檢出各種心律失常等。應(yīng)當(dāng)注意，25%的AMI發(fā)病早期沒(méi)有典型的臨床癥狀，30%的AMI缺乏ECG特征型改變尤其是非Q波梗死者，大約1/3的急性胸痛患者ECG表現(xiàn)為正常，而這些患者中約5～40%的患者存在心肌梗死。肺血栓栓塞的ECG的SIQIIITIII征象缺乏特異性。

2、心肌損傷生物標(biāo)記物的意義與應(yīng)用：1）ACS早期診斷評(píng)估：有ACS相關(guān)癥狀的患者都應(yīng)進(jìn)行生物標(biāo)記物檢測(cè)，cTnI/T用于MI診斷，若不能檢測(cè)cTn, 可用CK-MB 質(zhì)量檢測(cè)來(lái)替代；癥狀發(fā)作6h以內(nèi)的患者，除cTn外，還應(yīng)檢測(cè)早期壞死標(biāo)志物肌紅蛋白或心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）。2）評(píng)價(jià)早期溶栓治療效果；溶栓治療時(shí)若CK-MB酶峰前移, 標(biāo)志再灌注。3）在發(fā)病早期cTn水平增高階段,  CK-MB是檢測(cè)有無(wú)再梗死的標(biāo)記物。鑒于影響cTnI/T的因素眾多，評(píng)價(jià)其意義時(shí)要充分結(jié)合癥狀、ECG等。

3、D-dimer是交朕纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能。機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維蛋白溶解活動(dòng)時(shí)，D-dimer升高。研究已證實(shí)，D-dimer應(yīng)用于排除深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞的陰性診斷價(jià)值非常突出，已作為首要篩選指標(biāo)之一：D-dimer陰性且改良式wells score小于2分時(shí)，可排除DVT；D-dimer<0.5 mg/L，可基本排除急性肺栓塞，對(duì)于除外主動(dòng)脈夾層也有很高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值。不僅如此，D-dimer顯著升高還可能代表夾層撕裂的范圍較廣泛，不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)。

4、X線檢查  可直觀發(fā)現(xiàn)氣胸，對(duì)于肺血栓栓塞、主動(dòng)脈夾層等也有一定提示性意義。

5、動(dòng)脈血?dú)?/span>分析  不僅對(duì)于肺栓塞診斷有幫助，更能通過(guò)檢出低氧血癥等評(píng)估危重狀態(tài)。

四）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1、胸痛的嚴(yán)重程度與病變的嚴(yán)重程度并不完全一致，不要被表象所迷惑。

2、警惕不典型胸痛癥狀，如老年患者突然發(fā)生原因不明的休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等；老年患者新近出現(xiàn)的或近期加重的胸悶或氣短、疲乏；突然出現(xiàn)原因不明的頸部、咽部、下頜部或牙痛。

3、對(duì)新發(fā)的胸痛尤其是第一次發(fā)生胸痛的40-50歲年齡的男性患者，即使心電圖、心肌損傷標(biāo)記物正常也要警惕初發(fā)心絞痛的可能。

4、特別指出，病情會(huì)隨著病變的進(jìn)展而演變，務(wù)必要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估可能的變化，進(jìn)行反復(fù)的查體和ECG、X線、心肌生物學(xué)標(biāo)記物等輔助檢查。根據(jù)病情選擇輔助檢查宜先簡(jiǎn)單易行。