[摘要] 目的  通過觀察毛細支氣管炎患兒的臨床癥狀緩解情況及住院天數(shù)，評價高滲鹽水霧化吸入及其與腎上腺素聯(lián)合應用治療毛細支氣管炎的臨床療效及應用價值。

方法  選取2012年8月至2013年5月于中國醫(yī)科大學附屬盛小兒呼吸內(nèi)科住院的2歲以下的急性毛細支氣管炎患兒154例，根據(jù)入院時呼吸困難評分分為兩大組，即中度毛細支氣管炎組和重度毛細支氣管炎組，每大組根據(jù)治療藥物不同隨機分為3治療組。3組的治療方案分別為吸入普米克令舒 可比特（治療組1）、吸入高滲鹽水（治療組2）、吸入高滲鹽水 腎上腺素（治療組3）。在治療前及治療后4d分別測定臨床評分及呼吸頻率，計算呼吸困難分差，記錄咳嗽、氣促及喘息情況明顯緩解天數(shù)，并記錄住院天數(shù)。平行比較兩大組間治療前后臨床癥狀改善水平，對比分析不同治療方案對毛細支氣管炎患兒的影響。

結(jié)果  中度毛細支氣管炎組中，各治療組治療前后在住院天數(shù)及臨床癥狀改善程度方面差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。重度毛細支氣管炎組中，治療組2和治療組3的治療4d后呼吸困難分差、住院天數(shù)及治療后咳嗽、氣促、喘鳴音等臨床癥狀持續(xù)天數(shù)較治療組1有明顯差異，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）；治療組3的治療4d后呼吸困難分差較治療組2有明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組間住院天數(shù)及治療后咳嗽、氣促、喘鳴音等臨床癥狀持續(xù)天數(shù)無明顯差異（P均>0.05）。

結(jié)論  各治療方案對于中度毛細支氣管炎患兒的臨床療效無明顯差異；對于重度毛細支氣管炎患兒，高滲鹽水聯(lián)合腎上腺素霧化吸入治療療效明顯優(yōu)于普米克令舒聯(lián)合可比特吸入及高滲鹽水單一治療，住院天數(shù)縮短，評分改善值明顯增高。

[關(guān)鍵詞] 毛細支氣管炎；霧化吸入；高滲鹽水；腎上腺素

毛細支氣管炎是嬰幼兒常見的下呼吸道感染性疾病，多由呼吸道合胞病毒引起，合并癥多，部分患兒可能發(fā)展成哮喘，嚴重威脅嬰幼兒的健康，是兒科臨床研究的重點之一[1]。對于毛細支氣管炎的治療目前尚無特效治療方法，主要以藥物為主的抗病毒、平喘及免疫療法等，治療目的是為了解除呼吸道的梗阻，改善通氣，控制喘憋，防止合并心力衰竭、呼吸衰竭[2]。吸入療法是將藥物以微粒狀直接吸入靶組織，直接作用于氣管表面的藥物受體而發(fā)揮療效，藥物吸收后經(jīng)肝臟代謝失活，不良反應少，越來越受到臨床上的認可。霧化吸入治療的藥物品種繁多[3-5]，常用的有b2受體激動劑、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、硫酸鎂、沐舒坦、利巴韋林、高滲鹽水等。目前使用較多的支氣管擴張藥物如氨茶堿、b2受體激動劑等臨床療效難以令人滿意[6-7]。高滲鹽水能減輕氣道水腫，誘導痰排出，有利于改善毛細支氣管炎患兒的喘憋癥狀，減少局部感染發(fā)生[8]。腎上腺素可松弛支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，減輕氣道黏膜炎癥水腫，擴張肺的小動脈肌層，改善肺部的通氣血流比值。研究表明腎上腺素霧化吸入對治療毛細支氣管炎有效[9]。

可比特、普米克令舒聯(lián)合霧化吸入可以擴張氣道平滑肌，促進痰液排出，改善肺功能，縮短病程，是目前治療小兒喘息性疾病的首選方法。本文通過觀察不同治療方案對毛細支氣管炎患兒臨床癥狀的緩解情況，評價高滲鹽水及腎上腺素霧化吸入及其聯(lián)合應用治療毛細支氣管炎的臨床療效和應用價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象  2012年8月至2013年3月在中國醫(yī)科大學附屬盛小兒呼吸內(nèi)科住院的急性毛細支氣管炎患兒（年齡<2歲）181例。觀察期間3例患兒因喘息加重而退出研究，5例因出現(xiàn)嚴重肺部感染而退出研究，4例中途放棄用藥而退出研究，15例因某些原因更換治療不符合入組要求而退出研究，故最終完成者154例。

參考2006年美國兒科學會臨床實用指南[2]，納入標準：（1）年齡24月；（2）有近期病毒誘發(fā)性下呼吸道感染史，表現(xiàn)為肺部聽診聞及喘鳴音或水泡音；（3）入院時呼吸困難評分4分；（4）近期無明顯發(fā)熱病史；（5）實驗室檢查白細胞水平、CRP基本正常；（6）X線未見明顯實變影。排除標準：（1）免疫缺陷??；（2）存在肺囊腫、BPD等先天性心肺部疾病等；（3）嚴重呼吸困難病例（呼吸頻率80次/min或血氧飽和度88%或喘息明顯需機械輔助通氣）；（4）在入院前12h內(nèi)應用過高滲鹽水吸入治療；（5）既往發(fā)生過喘息或經(jīng)醫(yī)生診斷為哮喘病例；（6）異物或其他原因引起的喘息。

1.2 觀察指標  （1）入院時及經(jīng)治療后6h、12h、24h、2d、4d、5d分別記錄呼吸困難評分（respiratory distress assessment instrument，RDAI）[10]，見表1，并分別記錄呼吸頻率(RR)，計算4d后呼吸困難分差（respiratory assessment change score，RACS [（入院時RDAI-入院4d后RDAI） （入院時RR-入院4d后RR）×10%]）；（2）分別記錄入院后咳嗽、氣促及喘鳴音持續(xù)天數(shù)。其中咳嗽情況依據(jù)咳嗽癥狀積分[11]，按照輕重程度劃分為0～3分共4個等級，0分：無咳嗽；1分：偶有短暫咳嗽；2分：頻繁咳嗽，輕度影響日常生活；3分：頻繁咳嗽，嚴重影響日常生活；咳嗽持續(xù)天數(shù)則記錄入院治療后直至咳嗽癥狀積分≤1的天數(shù)；氣促情況依據(jù)呼吸頻率標準[12]，新生兒：>40～50次/分；1歲以內(nèi)：>30～40次/分；1～2歲：>25～30次/分；氣促持續(xù)天數(shù)則記錄呼吸頻率高于正常直至小于正常值上限的天數(shù)。（3）記錄住院天數(shù)。出院標準：肺部無喘鳴音，于恢復期可有較前明顯緩解的小水泡音；咳嗽癥狀評分≤1；呼吸頻率在相應月齡正常范圍；血氧飽和度>90%。

表1 呼吸困難評分表

注：“-”表示對應癥狀無此分值。

1.3 分組  （1）根據(jù)呼吸困難評分（0～17分），將入組患兒分為兩大組：①呼吸困難評分：5～9分，中度毛細支氣管炎組；②呼吸困難評分：10～17分，重度毛細支氣管炎組。（2）將入組患兒根據(jù)不同治療分案隨機分為3組，①治療組1：給予普米克令舒（1mg） 可比特（1.25ml）間隔8h泵吸，中度毛細支氣管炎患兒20例，重度毛細支氣管炎患兒20例；②治療組2：給予3%高滲鹽水（2ml）間隔8h泵吸，中度毛細支氣管炎患兒23例，重度毛細支氣管炎患兒19例；③治療組3：給予3%高滲鹽水（2ml） 腎上腺素(0.5ml腎上腺素加入到生理鹽水共2ml)間隔8h泵吸，中度毛細支氣管炎患兒21例，重度毛細支氣管炎患兒20例。（3）對于治療組1患兒，初始治療后6h、12h各評分一次喘息不緩解，評分不減低，仍有明顯呼吸困難者改用治療組2的治療方案繼續(xù)觀察療效，稱為治療組4（31例），本研究暫不對此治療組患兒進行分析。

最終完成試驗者154例患兒，3組患兒在年齡、身高、體重方面差異無統(tǒng)計學意義，且在治療前，3組患兒入院時的呼吸困難評分及呼吸頻率差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 患兒一般資料

注：治療組1：吸入普米克令舒 可必特；治療組2：吸入高滲鹽水；治療組3：吸入高滲鹽水 腎上腺素。

1.4 治療中需注意的問題 （1）入選患兒不予吸入其他藥物，如沐舒坦、抗病毒藥物如泵吸運德素等；（2）患兒接受初始治療后，治療方案不予更改，如發(fā)生病情加重或其他因素延長住院時間，中途更換治療，如長期使用激素、氨茶堿等，需退出本研究。

1.5 統(tǒng)計學分析  采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均值±標準差（`x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同治療組患兒治療前后RDAI比較  治療4d后，治療組1、治療組2、治療組3的呼吸困難評分與入院時相比，各治療組均顯著下降（P均<0.01），見表3。

表3，不同治療組入院時及治療4天后呼吸困難評分的比較

注：治療組1：吸入普米克令舒 可必特；治療組2：吸入高滲鹽水；治療組3：吸入高滲鹽水 腎上腺素。

2.2 不同治療組間患兒治療前后總體療效比較  治療組2和治療組3患兒治療4d后的呼吸困難分差均較治療組1患兒有明顯差異（P均<0.05）。治療組1與治療組3患兒在咳嗽持續(xù)時間、氣促持續(xù)時間及住院天數(shù)方面差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。治療組2與治療組3患兒在RACS及住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。見表4。

表4 不同治療組間患兒治療前后總體療效比較（`x±s）

注：與治療組1比較，aP<0.05；治療組1：吸入普米克令舒 可必特；治療組2：吸入高滲鹽水；治療組3：吸入高滲鹽水 腎上腺素。

2.3 不同程度毛細支氣管炎患兒療效比較  （1）中度毛細支氣管炎患兒：入院時各治療組RACS及RR無明顯差異（P均>0.05）；各治療組間治療4d后RACS及住院天數(shù)亦無明顯差異（P均>0.05）。（2）重度毛細支氣管炎患兒：入院時各治療組間RACS及RR無明顯差異（P均>0.05）；治療組2和治療組3的治療4d后RACS和住院天數(shù)較治療組1有明顯差異，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）；治療組3的治療4d后RACS較治療組2有明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組間住院天數(shù)無明顯差異（P>0.05）。見表5。

表5 中、重度毛細支氣管炎患兒不同治療組間療效的比較（`x±s ）

注：與重度毛細支氣管炎治療組1比較，aP<0.05；與重度毛細支氣管炎治療組2比較，bP<0.05；治療組1：吸入普米克令舒 可必特；治療組2：吸入高滲鹽水；治療組3：吸入高滲鹽水 腎上腺素。

2.4 不同治療組患兒臨床癥狀持續(xù)天數(shù)比較  對于中度毛細支氣管炎患兒，各治療組間在咳嗽、氣促、喘鳴音等臨床癥狀持續(xù)天數(shù)方面無明顯差異（P均>0.05）；對于重度毛細支氣管炎患兒，治療組2和治療組3患兒在治療后咳嗽、氣促、喘鳴音等臨床癥狀持續(xù)天數(shù)較治療組1患兒有明顯差異，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）；而治療組3與治療組2比較，患兒咳嗽、氣促、喘鳴音等臨床癥狀持續(xù)天數(shù)減少，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.56）。見表6。

表6 中、重度毛細支氣管炎患兒不同治療組間臨床癥狀持續(xù)天數(shù)比較（`x±s）

注：與重度毛細支氣管炎治療組1比較，aP<0.05；治療組1：吸入普米克令舒 可必特；治療組2：吸入高滲鹽水；治療組3：吸入高滲鹽水 腎上腺素。

2.5 中、重度毛細支氣管炎患兒在各治療組間的橫向比較  治療組1可改善中、重度毛細支氣管炎患兒的癥狀，評分均顯著下降，但中、重度毛細支氣管炎患兒間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.132），而治療組2、3均對重度毛細支氣管炎患兒治療更顯效，分別治療中、重度毛細支氣管炎患兒后的RACS值比較差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表7。

表7 中、重度毛細支氣管炎患兒在各治療組間臨床癥狀評分改善情況比較（`x±s，分）

注：治療組1：吸入普米克令舒 可必特；治療組2：吸入高滲鹽水；治療組3：吸入高滲鹽水 腎上腺素。

3 討論

研究表明，毛細支氣管炎是由免疫細胞介導的氣道炎癥反應[13]。1/3左右的毛細支氣管炎患兒將發(fā)展為哮喘，由此引起的喘息可能為部分哮喘的第一次發(fā)作[14-15]。目前吸入糖皮質(zhì)激素是平喘的一線藥物，因此，從哮喘的治療應在早期進行干預的角度出發(fā)，對毛細支氣管炎患兒及早應用吸入性糖皮質(zhì)激素也有積極的意義。本研究對照組即采用了吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合可必特來治療。

約1/3兒童至少有一次喘息史。合理使用吸入支氣管擴張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，不僅有利于癥狀的改善，也可減少不必要的抗生素等其他藥物的應用[16]。本研究對照組的治療也充分證實了這一點，在臨床上療效確切，臨床癥狀逐漸緩解，患兒多于10d之內(nèi)出院，且方便、經(jīng)濟、安全。

從病理生理上看，毛細支氣管炎是一種細支氣管上皮的感染，繼發(fā)黏膜下層和外膜的水腫，黏液分泌增加，細支氣管周圍單核細胞浸潤和上皮細胞壞死。這些改變阻塞了小氣道的氣流。黏液水腫及平滑肌收縮甚至發(fā)生梗阻及閉塞。許多學者認為高滲鹽溶液從黏膜下層吸收水分，從理論上能逆轉(zhuǎn)黏膜下層和外膜的水腫，改善細支氣管內(nèi)黏液的清除。高滲鹽溶液對毛細支氣管炎特定作用的病理生理機制還不清楚，目前認為3%高滲鹽水吸入治療毛細支氣管炎的作用機制可能為：（1）改變氣道腔內(nèi)局部的滲透壓，在氣管、支氣管內(nèi)形成高滲環(huán)境，使黏膜下的水分向管腔內(nèi)流動，既可快速濕化及稀釋氣管、支氣管腔內(nèi)痰液及炎性分泌物，使之易于排出，又對水腫的氣道壁也起到一定的收斂作用。（2）作為高滲晶體溶液，利用其高滲性脫水作用，能夠吸收黏膜下層的水分，可減輕氣道黏膜下層及間質(zhì)的水腫，減少炎性反應，管腔狹窄得以改善，通暢氣道，則有利于改善毛細支氣管炎喘憋癥狀。（3）抗炎作用[17]，可改變氣道局部滲透壓，誘導中性粒細胞酪氨酸磷酸化，降低炎性損傷的重要終效應因子中性粒細胞彈力酶的表達，使彈性酶釋放減少，抑制中性粒細胞的破裂和遷移[18-19]。（4）增加肺、氣道的黏液清除能力[20-21]。（5）通過抑制多形核白細胞的活化，抑制促炎因子和酶的釋放，減少脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生，從而對肺損傷有一定的修復作用。

有研究對毛細支氣管炎患兒進行霧化高滲鹽水與生理鹽水分析比較，結(jié)果顯示高滲鹽水組能縮短平均住院時間，并且降低臨床嚴重度評分[8，22-23]。Kuzik等[10]及Ater等[24]研究也證實，高滲鹽水吸入治療毛細支氣管炎使住院率明顯降低，住院天數(shù)縮短，臨床癥狀評分改善。

腎上腺素可興奮a、b腎上腺素能受體，a受體激活可減輕氣道黏膜水腫，減少支氣管黏液分泌，使支氣管黏膜血管收縮，水腫減輕，有利于改善通氣。b受體激活能特異性興奮平滑肌上的b2受體，可松弛支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣，降低氣道阻力，促進纖毛清除黏液，且能抑制肥大細胞、炎癥細胞介導的炎癥反應，迅速起到擴張支氣管平滑肌，改善呼吸的作用[25]。多中心、雙盲、安慰劑對照研究均證實，吸入腎上腺素可提高毛細支氣管炎患者臨床癥狀改善率，顯著降低住院率，且無明顯不良反應[9，26]。

有報道稱高滲鹽水及腎上腺素聯(lián)合霧化吸入治療毛細支氣管炎可減少住院率，縮短住院時間[27-28]。Shandman [29]還認為5%高滲鹽水聯(lián)合應用腎上腺素吸入在48h內(nèi)可顯著改善臨床癥狀評分，且安全有效，監(jiān)護期間生命體征及血氧飽和度均在正常范圍。但關(guān)于兩者聯(lián)合應用國內(nèi)報道甚少，本研究則首次對比了常規(guī)平喘，即糖皮質(zhì)激素聯(lián)合復方異丙托溴銨溶液吸入治療、高滲鹽水單一治療及聯(lián)合腎上腺素吸入療法的療效，治療4d后，高滲鹽水單一治療及聯(lián)合腎上腺素吸入療法在呼吸困難評分下降值及咳嗽持續(xù)天數(shù)方面較普米克加可比特吸入有明顯差異。而吸入高滲鹽水聯(lián)合腎上腺素在氣促持續(xù)時間及住院天數(shù)方面較普米克加可比特吸入也有明顯差異，因此吸入高滲鹽水聯(lián)合腎上腺素療效更佳。

本研究還分別對比了各治療組對于不同程度毛細支氣管炎患兒的療效，目的在于可根據(jù)臨床癥狀嚴重程度正確選用不同藥物。結(jié)果表明，對于急性中度毛細支氣管炎，3種治療方案均可顯著改善臨床癥狀，為求經(jīng)濟及簡單、有效，可單一選用吸入高滲鹽水治療，即可產(chǎn)生很好的療效。對于重度毛細支氣管炎患兒，高滲鹽水單一治療及聯(lián)合腎上腺素治療在治療后咳嗽、氣促、喘鳴音等臨床癥狀持續(xù)天數(shù)較普米克加可比特吸入治療有明顯差異（P均<0.05），而與高滲鹽水單一治療相比，高滲鹽水聯(lián)合腎上腺素治療在臨床癥狀改善值有明顯下降，住院天數(shù)可見縮短，但差異并無統(tǒng)計學意義。從腎上腺素為治療喘息性疾病的有效支氣管擴張劑及可收縮支氣管黏膜血管方面考慮，高滲鹽水聯(lián)合腎上腺素可作為治療重度毛細支氣管炎的首選藥物。

（資料來源于《國際兒科學雜志》 2015年 第1期 ）

馮雍、蔡栩栩整理