來源：中國實用外科雜志

　 【摘要】急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已成為闌尾切除的首選方法。闌尾系膜與殘端的處理是腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對于穿孔性闌尾炎，腹腔膿液的處理及引流問題仍存在爭論。隨著微創(chuàng)觀念提高及手術(shù)器械的進步，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床應(yīng)用將更加廣泛。

　　腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）已逐漸成為闌尾切除的首選方法。2010年，美國消化內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會（SAGES）指南指出，LA較開腹闌尾切除術(shù)（OA）有明顯優(yōu)勢，如術(shù)后康復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美容效果好以及術(shù)中可探查腹腔其他器官等。美國住院病人數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計2004-2011 年共2,593,786例行闌尾切除的急性闌尾炎病人，LA占60.5%，其中兒童占58.1%、成人占63%、老年人占48.7%。LA 比例從2004年的43.3%增長至2011年的75%。LA 在非穿孔性闌尾炎手術(shù)治療中增長了66%，而在穿孔性闌尾炎治療中增長了100%。我國各級醫(yī)院開展LA情況參差不齊，目前缺少全國性數(shù)據(jù)。本文根據(jù)筆者經(jīng)驗并結(jié)合文獻探討急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)指征及技巧。

　　1.急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)指征

　　在西方發(fā)達國家，LA已成為闌尾炎治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。LA縮短了尋找闌尾時間，并能準(zhǔn)確鑒別診斷。目前，LA適應(yīng)證包括急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎及慢性闌尾炎、異位闌尾炎等。隨著手術(shù)技術(shù)進步，闌尾周圍包裹粘連嚴(yán)重、周圍膿腫，回盲部及闌尾惡性腫瘤者也由絕對手術(shù)禁忌證逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬m應(yīng)證。嚴(yán)重心肺疾病及凝血功能障礙者仍為手術(shù)禁忌證。對于妊娠期闌尾炎病人，Wilasrusmee等回顧文獻認(rèn)為LA 術(shù)后胎兒流產(chǎn)可能性較OA明顯增加，其原因可能是二氧化碳?xì)飧乖黾痈箖?nèi)壓力導(dǎo)致靜脈回流障礙導(dǎo)致母親低血壓和胎兒酸中毒。

　　目前，較一致的觀點為妊娠早、中期合并闌尾炎病人行LA可行且安全，而對于妊娠后期病人腹腔空間過小，行LA難度較高。Masoomi等認(rèn)為，LA已成為治療穿孔性和非穿孔性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，且各項指標(biāo)均優(yōu)于OA。LA中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率為6.3%。無論穿孔還是非穿孔性闌尾炎，LA較OA明顯降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，縮短了平均住院時間，降低平均住院費用。

　　2.腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)技巧

　　2.1 麻醉及穿刺孔布局 腹腔鏡探查及治療常規(guī)選擇在全身麻醉下進行。雖然連硬外麻醉下進行LA可減輕病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但麻醉平面受限，術(shù)中二氧化碳刺激肩背部疼痛，且術(shù)中牽拉、腹腔沖洗也將產(chǎn)生疼痛感。LA常規(guī)選擇三孔法。最常見的是臍部穿刺孔作為觀察孔，麥?zhǔn)宵c及反麥?zhǔn)宵c為操作孔。此外，也有左右恥骨結(jié)節(jié)位操作孔或胳旁右側(cè)腹直肌外緣和反麥?zhǔn)宵c操作孔等。筆者科室通常采用全身麻醉，常規(guī)三孔法LA取臍上切孔1.0 cm為觀察孔，右側(cè)臍上腹直肌外緣1.0 cm為主操作孔，反麥?zhǔn)宵c0.5 cm為輔助操作孔。術(shù)者位于病人左側(cè)，持鏡助手位于病人頭側(cè)。這樣布局有利于形成鉆石平面，操作方便，便于腹腔探查，并能充分處理腹腔及盆腔膿液。

　　2.2 闌尾殘端處理 LA術(shù)中闌尾殘端處理是關(guān)鍵步驟，處理不當(dāng)將導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如糞瘺、腹膜炎等。最初LA術(shù)中闌尾殘端處理方法為外科結(jié)結(jié)扎、荷包縫合加“Z”字縫合（雙重縫合）。

　　文獻報道的闌尾殘端處理方法較多，如En-doloop套扎法，鈦夾、可吸收夾、Hem-o-lok夾閉法，縫線結(jié)扎法，腔鏡下縫合法，endostapler切割閉合法，雙凝電極、超聲刀固化法等。其中Endoloop套扎法相對費用較低，但并不適合處理闌尾根部炎癥嚴(yán)重或壞疽的病例，此種病例使用內(nèi)鏡閉合器更可靠，但費用較高。

　　Sajid等回顧了5項隨機研究共622例病人，分別使用Endoloop和Endosta-pler兩種方法處理闌尾殘端，結(jié)果顯示Endoloop組手術(shù)時間長，而在住院時間、腹腔膿腫形成方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Gomes等前瞻性研究使用金屬夾處理闌尾殘端，結(jié)果顯示平均手術(shù)時間為31.4 min，感染并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，1.9%的病人中轉(zhuǎn)開腹，未發(fā)現(xiàn)金屬夾直接相關(guān)并發(fā)癥；但使用金屬夾處理闌尾腫脹直徑過粗及闌尾根部壞死嚴(yán)重病例時，可能需要腹腔鏡下縫合處理甚至使用閉合器。

　　有研究顯示，與使用內(nèi)鏡閉合器相比，使用Hem-o-lok處理闌尾殘端在并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)生率、住院時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但具有明顯價格優(yōu)勢。也有文獻報道使用雙極電凝或超聲刀閉合闌尾殘端，認(rèn)為不留異物、價格便宜，但須警惕發(fā)生殘端瘺的風(fēng)險。

　　筆者科室對于闌尾根部腫脹不明顯的病人，常規(guī)使用鈦夾或Hem-o-lok夾閉合。使用鈦夾閉合殘端時，避免用力過大將闌尾切斷或用力過小而閉合不牢導(dǎo)致殘端瘺。闌尾直徑較粗時，可采用鈦夾階梯夾閉法切除闌尾。Hem-o-lok夾有多種型號可供選擇，具有彈性的材質(zhì)和鎖扣結(jié)構(gòu)，既避免組織切割又閉合可靠。處理較粗的闌尾時可先以絲線結(jié)扎變細(xì)，再使用Hem-o-lok夾。當(dāng)闌尾 根部穿孔或回盲部腸壁水腫嚴(yán)重時，采取縫合的方式處理，充分暴露闌尾根部及回盲部，使用3-0線縫扎闌尾殘端，然后行荷包縫合或“Z”字縫合。對于經(jīng)濟條件許可的病人，可選擇內(nèi)鏡閉合器切除部分盲腸壁及闌尾。

　　2.3 闌尾系膜處理 LA闌尾系膜處理方法多樣，包括絲線結(jié)扎、鈦夾、Hem-o-lok夾或單純電凝、超聲刀等。急性闌尾炎伴闌尾周圍炎病人系膜水腫與周圍粘連，特別是與盲腸、末端回腸粘連，故常采取逆行切除。絲線結(jié)扎或縫扎系膜耗時較長且技術(shù)要求較高。鈦夾屬于金屬異物，且易松動。使用單純電凝處理闌尾系膜時難以精確控制，電凝雖有較強的凝血能力，但存在導(dǎo)致腸管傳導(dǎo)性熱損傷的風(fēng)險，且產(chǎn)生煙霧影響術(shù)野。

　　筆者科室常規(guī)采用超聲刀或Hem-o-lok夾兩種方式處理闌尾系膜。超聲刀的應(yīng)用使系膜處理更簡便，能凝固直徑專5 mm的血管。對于充血水腫的系膜血管，切割、止血可一步完成。減少了術(shù)中出血，煙霧少、視野清晰，同時縮短手術(shù)時間。

　　使用Hem-o-lok夾處理闌尾殘端時需2～3枚，而產(chǎn)品包裝為6枚，從經(jīng)濟學(xué)角度考慮，也使用Hem-o-lok夾處理闌尾系膜，一般1～3枚，操作簡單可靠。但須注意闌尾系膜腫脹嚴(yán)重的病例，應(yīng)分次夾閉，切斷系膜時保留1～2 mm，以免術(shù)后夾子脫落引起出血。

　　2.4 腹腔膿液處理及引流問題 目前，對于急性闌尾炎病人的腹腔膿液處理及引流存在不同的觀點。一種觀點認(rèn)為，應(yīng)廣泛沖洗，放置引流。吸凈膿液后至少3000 mL生理鹽水沖洗左右結(jié)腸旁溝、盆腔、膈下、肝周、脾周。這樣能夠稀釋腹腔污染，開腹手術(shù)很難做到此點。術(shù)畢腹腔內(nèi)殘留300～500 mL生理鹽水，盆腔留置引流管，可稀釋污染充分引流。臨床研究結(jié)果提示，此方法使腹腔感染及膿腫發(fā)生率明顯下降。

　　另一種觀點則認(rèn)為，對于穿孔性闌尾炎局部膿腫和腹腔內(nèi)游離膿液的病人應(yīng)避免腹腔沖洗及引流。腹腔大量沖洗并未降低術(shù)后腹腔感染及膿腫形成的發(fā)生率，而沖洗易引起細(xì)菌及腸內(nèi)容物播散至全腹腔。引流管只能引流局部，對于全腹膜炎不能起到引流效果；同時，引流管可能導(dǎo)致逆行腹腔感染，增加住院時間。腹膜自身即具有較強的免疫功能，可起到防御作用。

　　筆者科室對于腹腔膿液采取選擇性處理。常見膿液局限于右下腹及盆腔，僅使用吸引器吸凈 膿液即可，不放置引流管；對于膿液位于腹腔兩個象限，一般為右側(cè)上、下腹，吸凈膿液后，每次少量溫生理鹽水反復(fù)局部沖洗，至沖洗液清亮，避免污染播散，不留置引流管；對膿液超過腹腔兩個象限的彌漫性腹膜炎，首先盡可能吸凈膿液，然后腹腔沖洗。調(diào)整手術(shù)床角度配合沖洗腹腔，包括肝周、脾周、兩側(cè)結(jié)腸旁溝、髂窩、盆腔，需溫生理鹽水約5000 mL以上，盆腔留置引流管自左側(cè)麥?zhǔn)宵c操作孔引出。病人術(shù)后取半臥位，術(shù)后6 h下地活動，除闌尾殘端處理欠可靠者，一般6 h后可進流食。引流管留置一般不超過72 h。

　　3.單孔與常規(guī)LA

　　近年來，單孔LA逐漸應(yīng)用于臨床。早期研究認(rèn)為，經(jīng)臍部取出闌尾可能導(dǎo)致傷口感染風(fēng)險增高，甚至有術(shù)后疼痛加重的報道。近期的3項Meta分析研究中，文獻研究結(jié)果顯示單孔LA較常規(guī)LA術(shù)中出血量多，文獻顯示單孔LA較常規(guī)LA手術(shù)時間長。但3項研究在術(shù)后疼痛、并發(fā)癥（腸梗阻、切口感染和切口疝等）發(fā)生率、腹腔膿腫發(fā)生率及住院時間方面組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。故認(rèn)為單孔LA用于闌尾良性疾病安全、有效，且有更好的美容效果。Yamamoto等使用腹腔鏡切割閉合器行單孔LA，手術(shù)時間短于常規(guī)LA，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前，雖然還缺少前瞻性大樣本研究支持，但隨著技術(shù)及器械的進步，單孔LA有望逐步推廣應(yīng)用。

　　筆者科室從2009年開始探索單孔腹腔鏡技術(shù)，并嘗試改進單孔腹腔鏡器械，逐步形成了無氣腹（懸吊法）單孔LC及LA技術(shù)。主要適應(yīng)證為早期急性化膿性闌尾炎及慢性闌尾炎等。其優(yōu)點如下：臍部至闌尾距離短，操作簡單，可經(jīng)臍部通道使用開腹器械協(xié)助操作；無需昂貴的單孔通道耗材；切口保護套既方便取出腫脹的闌尾，又可避免污染切口；2 cm左右正中縱切口可完全隱藏在臍窩內(nèi)，達到了經(jīng)臍單孔手術(shù)的美容目的。因此，單孔LA是對常規(guī)LA的有益補充，可根據(jù)病人及術(shù)者條件選擇性應(yīng)用。

　　參考文獻（略）

（本文刊載于《中國實用外科雜志》2015年第5期第499-502頁。作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）