曾輔民(1935—2009)，成都中醫(yī)藥大學(xué)副教授。勤求古訓(xùn)，思經(jīng)求旨，博采眾說(shuō)。一貫崇尚仲景學(xué)說(shuō)，認(rèn)為中醫(yī)臨床的根基就在仲景理論。臨床中學(xué)不離《傷寒》，用不離經(jīng)方，偶爾輔以時(shí)方。萬(wàn)病不離乎六經(jīng)，在六經(jīng)辨證理論的指導(dǎo)下，擅以經(jīng)方治療疑難雜癥，觀脈察癥，析機(jī)辨微，收到顯著效果。尤其對(duì)經(jīng)方針對(duì)病機(jī)之精微處、經(jīng)方配伍的細(xì)微精神以及用藥過(guò)程的劑量變化體悟深刻。擅用烏附、姜桂，藥味精而劑量重，頗有經(jīng)典火神派風(fēng)格。本節(jié)病例主要出自《四川名家經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》等。

    曾氏使用姜附的心得歸納如下：

    (1)運(yùn)用指征：面白，舌淡有齒痕，舌面有津，畏寒肢厥，便溏或便溏便秘交替出現(xiàn)。

    (2)用量問(wèn)題：應(yīng)視病之輕重、陰寒程度決定用量。一般應(yīng)從小量開(kāi)始，確認(rèn)辨證無(wú)誤，藥后無(wú)效或效微就加量，脾腎陽(yáng)虛者每次加量20g左右。

    (3)姜附大劑量用后通常有兩種情況：一是口苦舌燥，喜飲冷者，是溫之太過(guò)，應(yīng)停用，改用滋陰化陰之劑。二是藥后出血、便泄、身痛、痰多、水腫等，是藥量與陽(yáng)虛陰盛之程度相吻，不要更改藥物，繼續(xù)加量效果最好，上述反應(yīng)2-3日自愈。

    (4)煎煮時(shí)間：?jiǎn)斡么髣┝繛躅^或附子時(shí)先煎1小時(shí)，烏、附同用時(shí)先煎2小時(shí)，一般不用防風(fēng)、蜜糖，只有解毒才用；黑豆只是用川烏時(shí)才加。用解毒藥雖是萬(wàn)無(wú)一失的措施，但同時(shí)會(huì)影響療效。附子、川烏、草烏30g以上，算為大劑量。蜂蜜和蜂糖都差不多，一般最后對(duì)入。

    1．舌瘡——四逆湯加肉桂

    許某，女，32歲。舌痛3日，舌底前右側(cè)邊緣瘡瘍，呈圓形突起，0.5cm× o.5cm。影響咀嚼，口腔灼熱，病灶處更甚，神倦懶言，語(yǔ)言不清，便溏，手足心熱而難忍，偶有小便熱痛，舌紅有齒痕，舌面多津，脈細(xì)弱而數(shù)。此虛陽(yáng)外越之舌痛，處方：

    附子40g(先煎)，干姜50g，炙甘草50g，肉桂15g(沖)。3劑。在門診先與肉桂粉沖服少許，不到10分鐘病人語(yǔ)言不清明顯好轉(zhuǎn)，手足心已不如前熱。

    2周后復(fù)診，述及服前藥2日痛止，第3日病灶消除，手足心熱消除。這幾天又開(kāi)始發(fā)熱，眠差，予補(bǔ)腎填精、回陽(yáng)之法續(xù)治而愈。

    原按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心，火也，即是說(shuō)，一般論治瘡瘍從火立論，主用清熱瀉火或滋陰清熱之法，可辨證選用導(dǎo)赤散、黃連阿膠湯等，這是無(wú)可厚非的。然需注意：火有虛實(shí)，不應(yīng)只關(guān)注實(shí)火而忽略虛火。虛者不外陰盛陽(yáng)虛，本例即屬于后者。但舌、脈、癥呈現(xiàn)陰虛之象，何以判為陽(yáng)虛，虛陽(yáng)外越之候呢?因其陽(yáng)虛，腎精不足，脈不充而細(xì)，虛陽(yáng)上越，浮陽(yáng)郁結(jié)之處，陽(yáng)氣相對(duì)有余，故病灶處色紅，舌紅。辨證關(guān)鍵在于舌面津液之盈虧，如屬陰虛，與舌面有津、便溏不符，因此詳查癥狀，細(xì)審病機(jī)，主以回陽(yáng)而收顯效。

    點(diǎn)評(píng)：曾教授對(duì)虛陽(yáng)外越之證頗有研究，認(rèn)為虛陽(yáng)外越與“戴陽(yáng)”、“格陽(yáng)”的病機(jī)、癥侯相同，緣由腎陽(yáng)衰微，陰盛于下（內(nèi)），微弱陽(yáng)氣浮越于上(外)，是陽(yáng)氣浮越不得潛藏的一種癥侯。

    《傷寒論》283條“病人脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛，而復(fù)吐利”；317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”；377條“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱。見(jiàn)厥者難治，四逆湯主之”；389條“既吐且利，小便復(fù)利，而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”等條文，對(duì)應(yīng)陽(yáng)外越作了大量論述?？梢哉f(shuō)，病至此際危殆已現(xiàn)，不可不慎。

    但曾氏于幾十年臨床中發(fā)現(xiàn)，虛陽(yáng)外越之候亦不像論中所言那樣危殆。就危重而言，是重而不一定危，即虛陽(yáng)浮越之侯是重癥不一定是危癥。此類病人在臨床并不鮮見(jiàn)，隨著寒涼藥的誤用泛用，以及冷飲、水果等冷物的過(guò)量攝入，此類病癥大有增加趨勢(shì)。

    臨床中所見(jiàn)陰寒所致的虛火牙痛、虛火喉痹、口瘡、失眠、眩暈、面部陣陣烘熱、身體陣陣發(fā)熱、手足心熱、小便尿熱、大便肛?zé)帷⒋娇诩t腫等都屬于虛陽(yáng)外越的范疇。如辨證不細(xì)，極易診為陰虛有熱，當(dāng)此之際最需留意。辨證中易于混淆之處如下：

    （1)陰虛、陽(yáng)虛都可以出現(xiàn)手足心熱、身發(fā)陣熱，脈都可細(xì)數(shù)。

    （2)陰虛、陽(yáng)虛都可以出現(xiàn)腰部癥狀、頭部癥狀。

    (3）陰虛、陽(yáng)虛都可以出現(xiàn)大便干、小便熱。

    (4）陰虛、陽(yáng)虛都可以出現(xiàn)口干、失眠等。

    辨證關(guān)鍵在于一個(gè)“神”字。即陽(yáng)虛病人定然“無(wú)神”，陰虛病人定然“有神”。這一點(diǎn)體現(xiàn)了鄭欽安的觀點(diǎn)。本例舌瘡及下面4例均是虛陽(yáng)外越之證，曾氏均以四逆湯加味取效。

    2．不寐——四逆湯加龜板、肉桂、砂仁

    蔣某，女，54歲。不寐有年，陰陽(yáng)兩虛。養(yǎng)心安神、滋陰潛陽(yáng)之劑遍用不效。寢食幾近于廢，時(shí)覺(jué)上火之癥狀(如經(jīng)常起口瘡，常覺(jué)咽痛等)，自購(gòu)中西成藥清火之劑服用，近幾日益覺(jué)難寐，雖寐亦淺并時(shí)間短(2—3小時(shí))，手腳心熱，身陣陣發(fā)熱，便干，尿熱，舌紅有津，邊有齒痕，脈沉細(xì)數(shù)。此虛陽(yáng)外越之不寐也，以四逆湯加龜板、肉桂、砂仁治療：

    附子60g(先煎)，干姜40g，龜板20g(先煎)，肉桂10g，砂仁25g，甘草20g。 5劑。

    二診：入睡改善，可睡熟5小時(shí)，予原方加重附子、干姜用量：

    附子80g(先煎)，干姜60g，龜板20g(先煎)，肉桂10g，砂仁25g，甘草20go。5劑。

    三診：藥后已整夜睡眠香甜，余癥若失，舌仍淡，脈沉已起，與溫補(bǔ)之劑為丸，長(zhǎng)服善后。

    原按：陽(yáng)入于陰則寐，不寐證總的病機(jī)不出陽(yáng)不入陰。然導(dǎo)致陽(yáng)不入陰的原因又各不相同，或因于虛或因于阻隔。具體分析不外陰虛陽(yáng)浮，相火無(wú)制；痰濕、痰血、水飲等病理產(chǎn)物阻滯不通；陰盛陽(yáng)虛，逼迫虛陽(yáng)外越不得內(nèi)入。此例即屬于虛陽(yáng)外越之候。認(rèn)證既準(zhǔn)，方藥中的，因此效如桴鼓。