|
（接上周文） 意大利的Giusti醫(yī)生對(duì)軟鏡碎石的很多細(xì)節(jié)做了細(xì)致的介紹。 1：麻醉 其次，對(duì)于一些較大的結(jié)石而言，僅僅進(jìn)行連硬外麻醉可能不夠，仍需進(jìn)行第二次全身麻醉以完成此項(xiàng)手術(shù)。 2. 放鞘 手術(shù)室（OR）的規(guī)范也十分重要。C臂應(yīng)放置于患者左側(cè)，而內(nèi)鏡設(shè)備的推車應(yīng)放置于患者右側(cè)?；颊哌叿胖靡粡堥L(zhǎng)桌，以保證能輕松拿到所有鏡子和耗材。千萬(wàn)不要把器械盤起來(lái)掛著，以防滑落（圖1）。 手術(shù)從鏡膀胱放入導(dǎo)絲開(kāi)始。作者傾向于使用親水導(dǎo)絲?；蛘?，也可用半硬輸尿管鏡直接開(kāi)始觀察（往往使用安全導(dǎo)絲）。這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于直視下整個(gè)輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，可準(zhǔn)確評(píng)估輸尿管的順應(yīng)性，根據(jù)患者的解剖結(jié)構(gòu)，確定需使用輸尿管導(dǎo)入鞘（UAS）的大小。此外，掉到輸尿管的結(jié)石碎片可在置入U(xiǎn)AS前被取出。UAS與殘余結(jié)石的摩擦可能導(dǎo)致輸尿管損傷，一些時(shí)候還挺嚴(yán)重。 從這一點(diǎn)看，作者認(rèn)為透視條件下置入U(xiǎn)AS十分有必要。因?yàn)橛袝r(shí)放鞘有一定阻力，不是總不損傷輸尿管的。理想的UAS置入位置是其遠(yuǎn)端位于UPJ稍靠下的位置。如果UAS放入腎臟過(guò)深，在軟鏡最大程度彎曲的時(shí)候，會(huì)損傷UPJ和軟鏡的。 3. 辨別各盞找到結(jié)石 方向感在尋找各盞的過(guò)程中是至關(guān)重要的。如若使用纖維鏡，需了解使用的是擺動(dòng)攝像頭還是固定攝像頭。如若采用可擺動(dòng)式攝像頭，定位方向相對(duì)容易，因?yàn)閿z像頭可以自動(dòng)旋轉(zhuǎn)調(diào)整，有助于外科醫(yī)生定位上下左右。與此相比，使用固定的攝像頭或電子鏡需要仔細(xì)辨別解剖地標(biāo)方可定位。在UUT中注入一些氣泡有助于突出12點(diǎn)鐘位置（圖2）。推薦一開(kāi)始把整個(gè)腎盞系統(tǒng)都看一遍，以掌握整個(gè)空間結(jié)構(gòu)及結(jié)石的準(zhǔn)確位置。 fURS手術(shù)中，應(yīng)盡量防止損壞軟鏡。首先，激光光纖頭伸出輸尿管軟鏡口外超過(guò)1/4屏幕直徑長(zhǎng)度（圖3A）。在所有使用零度鏡的輸尿管軟鏡中，這個(gè)距離足夠醫(yī)生看清從工作通道（WC）中伸出的器械的一部分，并確保器械距鏡頭頭端有足夠的距離。其次，盡量避免長(zhǎng)期過(guò)彎。在處理下盞結(jié)石時(shí)，推薦使用無(wú)頭套石藍(lán)將其移動(dòng)到更有利的腎上盞中（補(bǔ)充圖1）。這樣做，可在伸直鏡子的情況下碎石，減少了WC損壞的風(fēng)險(xiǎn)。 4. 碎石及取出結(jié)石碎片 碎石的目的是最大限度地粉末化結(jié)石。脈沖能量是影響手術(shù)速度的重要因素。一味地追求高功率和高頻率并不一定能達(dá)到較好的碎石效果。最新一代的激光機(jī)在調(diào)整脈沖持續(xù)時(shí)間的第三參數(shù)方面有一定的可能性，它提供了一種全新的長(zhǎng)脈沖模式，相比短脈沖模式而言，碎石效率（ablation）大大降低（補(bǔ)充表1）。長(zhǎng)脈沖模式可延長(zhǎng)激光光纖壽命，減少結(jié)石移位。在不希望結(jié)石移位的情況下，降低脈沖能量或調(diào)至長(zhǎng)脈沖模式可降低結(jié)石遷移，但同時(shí)也影響了碎石速度。相反，在腎臟里，結(jié)石移位往往不是首要考慮的問(wèn)題，采用較低頻率（10~15Hz）和短脈沖模式下調(diào)高能量（1-2J）可提高粉碎速度并加快手術(shù)進(jìn)程。（待續(xù)） ----Giusti G, Proietti S, Villa L, et al. Current StandardTechnique for Modern Flexible Ureteroscopy: Tips and Tricks[J]. EuropeanUrology, 2016. |
|
|
