今日遇到一特殊患者?；颊吣?，55歲，主動要求查體，乙肝五項(xiàng)結(jié)果如下圖所示：++-++。該模式比較罕見，日常工作中很少能碰到。通過LIS系統(tǒng)查詢，該患者最近5年內(nèi)，未在我院檢查過，可能是最近感染患者。

本著對患者負(fù)責(zé)，力爭提供更為詳盡的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，加做乙肝定量及酶免實(shí)驗(yàn)。

（因時間關(guān)系，未用酶標(biāo)儀。）

三種方法結(jié)果一致，均為++-++模式。目前常見說法是：亞臨床型或非典型性感染。該說法略顯籠統(tǒng)，不容易理解。通過和群里專家討論，并收集網(wǎng)絡(luò)資料，大體總結(jié)如下：

作者：TNT TNT
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HBsAg（表面抗原）是HBV感染后最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志物，一般來說，HBsAg的存在意味著HBV感染，而HBV感染者若能完全清除病毒，那么HBsAg消失，anti-HBs（表面抗體）逐漸產(chǎn)生，或在HBsAg接近消失前，anti-HBs逐漸升高。

我們通常認(rèn)為anti-HBs有中和并清除HBsAg的功能，其出現(xiàn)意味著對HBV的免疫。但臨床上確實(shí)能見到慢乙肝患者（非急性感染者）在“兩對半”檢驗(yàn)中HBsAg與anti-HBs共存的情況，1976年Arnold等[1]最早報道了這種現(xiàn)象。據(jù)估計(jì)，這種共存現(xiàn)象的發(fā)生率在2.43-8.9%[2]，其具體機(jī)制尚存在爭議，但目前認(rèn)為，免疫逃避株的出現(xiàn)可能是主要原因。

筆者檢索了pubmed及知網(wǎng)，將可能的HBsAg/anti-HBs共存的原因列舉如下：

1）檢測誤差：隨著酶免疫試劑質(zhì)量的不斷提高，因試劑盒質(zhì)量因素造成的檢驗(yàn)誤差逐漸減少。Jang JS等[3]用三種檢測方法（Abbott Architect， Dia-Sorin Liaison-XL 和Roche Modular-Cobas）驗(yàn)證Abbott Architect發(fā)現(xiàn)的HBsAg與anti-HBs共存的樣本，提示98%的樣本被確證為HBsAg與anti-HBs共存，其中65%的樣本三種檢測方案的檢測結(jié)果均一致。

2）基因突變：包括前S區(qū)及S區(qū)（圖1[4]）的突變均可能造成野生株誘生的anti-HBs無法中和突變株的HBsAg（體液免疫層面），于是會出現(xiàn)HBsAg與anti-HBs共存的現(xiàn)象。也有證據(jù)表明，由于CTL表位的突變，免疫逃逸甚至能發(fā)生在T細(xì)胞（細(xì)胞免疫）層面[5]。

• 前S區(qū)包括了T細(xì)胞和B細(xì)胞識別的數(shù)個表位（圖2[6]），因此前S區(qū)的突變可能導(dǎo)致HBV的免疫逃逸，有研究表明HBsAg與anti-HBs共存的患者更常發(fā)生前S區(qū)的缺失突變[7][8]；
  

• S區(qū)主要可以分為N端（氨基酸1-99）、主要親水區(qū)域major hydrophilic region （MHR）（氨基酸100-169）及C段（氨基酸170-226）。主要親水區(qū)域major hydrophilic region （MHR）里的a抗原決定簇（氨基酸124-147 or 149,見圖3[9]）是HBsAg被anti-HBs及免疫細(xì)胞識別的主要靶位，有部分研究表明在表面抗原和表面抗體共存的患者中，a決定簇的氨基酸突變置換的發(fā)生率更高[2][5][10-13]，而a抗原決定簇內(nèi)及周圍的氨基酸置換可能改變HBsAg和T細(xì)胞表位的構(gòu)象，進(jìn)而改變免疫原性。

• 編碼HBV逆轉(zhuǎn)錄酶的RT區(qū)的第8-236個氨基酸與編碼HBsAg的區(qū)域重合（圖1 和 圖3）, 特別是RT區(qū)與抗病毒藥物耐藥相關(guān)的區(qū)域與HBsAg的C端重合，因此HBsAg基因的突變也可能影響HBV的復(fù)制能力及對抗病毒藥物的反應(yīng)。

圖1

圖2

圖3

3）不同的HBV 亞型共感染以致于檢測到的anti-HBs不是針對共存的HBsAg的中和抗體[14][15][16]。比如Zhang JM等[16]的研究發(fā)現(xiàn)共存組與對照組HBsAg的氨基酸置換率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，血液中沒有發(fā)現(xiàn)HBsAg-anti-HBs的循環(huán)免疫復(fù)合物，anti-HBs對共存的HBsAg有反應(yīng)，但親和力極低，提示共存的anti –HBs與HBsAg隸屬于不同的HBV亞型。

4）病情趨向于恢復(fù)：這種情況比較少見[17]。與急性感染不同，慢乙肝患者的HBsAg /anti-HBs共存狀態(tài)往往比較持久和穩(wěn)定，多數(shù)研究都發(fā)現(xiàn)延長觀察時間這種共存狀態(tài)并不會改變[2,10,13,16]。

5）接種了疫苗或注射了HBIG，這種anti-HBs缺乏對突變株的中和作用[18]。

雖然慢乙肝患者HBsAg/anti-HBs共存是個老話題，但近幾年來仍不斷有新文獻(xiàn)發(fā)表以探討慢乙肝患者出現(xiàn)這種共存的幾率、原因及臨床意義。以下是近兩年來我國關(guān)于這個話題的研究舉例：

• 2015年，四軍大的Pu Z等[5]的一項(xiàng)隊(duì)列研究共分析了63412份樣本，發(fā)現(xiàn)HBsAg與anti-HBs共存的比例為2.93%。共存組HBeAg陽性率及HBV DNA陽性率均高于對照組。共存組S基因的突變率顯著高于對照組（2.42 vs 1.33/100個氨基酸，p＜0.05），此外，共存組的a抗原決定簇、CTL 表位 S 41-49, CTL 表位 S 87-95, CTL 表位 S 207-216 and CTL 表位 S 213-226的突變率均高于對照組，發(fā)生較頻繁的突變往往位于HBsAg決定抗原性的肽鏈里。

• 2016年，武漢大學(xué)人民醫(yī)院的Ding F等[13]人發(fā)現(xiàn)，中國C基因型患者HBsAg與anti-HBs共存的比例為3.0%（36/1194）。共存組的MHR區(qū)域（2.67 vs 0.67/100個氨基酸，p=0.000），特別是a抗原決定簇（4.12 vs 1.47/100個氨基酸，p=0.022）、及與RT區(qū)重疊的區(qū)域的氨基酸多態(tài)性均高于對照組。a抗原決定簇內(nèi)的sI126S/T是發(fā)生率最高突變。共存組患者存在sQ129R, sG130N, sF134I, sG145R等與免疫原性改變有關(guān)的突變，而對照組沒有。但是，RT區(qū)與HBsAg C端重疊的部分（與抗病毒藥物耐藥相關(guān)的部分），共存組與對照組的氨基酸置換率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
  

• 2016年，南京鼓樓醫(yī)院的Liu Y等[2]的一項(xiàng)病例對照研究共分析了13080例樣本，HBsAg與anti-HBs共存的比例為3.3%。該團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，共存組的HBV DNA水平、HBsAg水平及ALT水平均低于對照組（提示anti-HBs的確能部分中和HBsAg清除部分循環(huán)HBV，但這種作用并不全面）。前S區(qū)突變比例在共存組與對照組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（17.2% vs 18.6%，p=0.835）。S區(qū)突變比例共存組要高于對照組（2.96 vs 2.34/100個氨基酸，p=0.001），C端（2.93 vs 1.68/100個氨基酸，p＜0.05）、MHR區(qū)域（2.67 vs 1.94/100個氨基酸，p＜0.05）、a抗原決定簇（4.36  vs 2.32/100個氨基酸，p＜0.01）、逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)（1.82  vs 1.43/100個氨基酸，p=0.007）共存組的突變率均高于對照組。此外，a抗原決定簇區(qū)域的點(diǎn)突變率共存組高于對照組（57.8% vs 38.6%,p＜0.05），但這種差異只在C基因型的患者中顯著（68.3% vs 36.9%，p＜0.01），第126、129、131、133位氨基酸是常見的a抗原決定簇內(nèi)的突變位點(diǎn)，但G145R/A這種能導(dǎo)致對抗-HBS免疫逃逸致使接種過疫苗仍能被感染的突變在共存組及對照組中發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該團(tuán)隊(duì)對共存組中14例患者跟蹤隨訪了平均15.5個月的時間（4-33個月），期間患者不接受抗病毒治療，發(fā)現(xiàn)HBsAg、anti-HBs、HBV DNA、ALT、HBeAg陽性率均無顯著變化。

此外，有部分回顧性研究提示，HBsAg/anti-HBs共存的患者發(fā)生肝細(xì)胞肝癌的風(fēng)險增加[7,19]，然而這種相關(guān)性是否直接？這讓我們想起之前有研究提示的“肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生與更年長的患者相關(guān)”“ HBsAg/anti-HBs共存與更年長的患者相關(guān)”，“前S區(qū)缺失突變與肝細(xì)胞肝癌相關(guān)”“HBsAg與anti-HBs共存和前S區(qū)突變相關(guān)”，“肝細(xì)胞肝癌與積累更多的突變相關(guān)”“ HBsAg/anti-HBs共存與積累更多的突變相關(guān)”（A與B有關(guān)，B與C有關(guān)，那么A與C是否相關(guān)？）。不論如何，這種報道至少讓臨床工作者對HBsAg/anti-HBs共存患者有了新的關(guān)注。

總的來說，在慢乙肝患者中，HBsAg/anti-HBs共存的現(xiàn)象的確真實(shí)存在。其共存的原因目前尚存在爭議，但近來諸多研究均表明這種共存可能與HBV基因的前S區(qū)及S區(qū)，特別是S區(qū)的a抗原決定簇周圍的基因突變所導(dǎo)致的氨基酸置換相關(guān)。目前這種共存是否影響口服抗病毒藥物的療效及是否增加肝硬化、肝癌的風(fēng)險證據(jù)尚不充分，但值得臨床研究者進(jìn)一步關(guān)注和探討。

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【小結(jié)】通過和患者溝通，以前未發(fā)現(xiàn)患病，未治療。

1：該患者是++-++模式，毫無疑問。

2：至于亞型或病毒變異，有待于進(jìn)一步檢查確認(rèn)。

3：金標(biāo)法檢測，靈敏度越來越高!

4：該病例，預(yù)后如何？有必要進(jìn)一步隨訪。

您遇到過這種病例嗎？您對該病例有什么看法？希望留言區(qū)積極發(fā)表個人看法，大家一起討論學(xué)習(xí)！

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