干燥綜合征(sj?gren's syndrome,SS)是一種以侵犯唾液腺和淚腺等外分泌腺、具有高度淋巴細(xì)胞浸潤為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病,臨床以口眼干燥為常見癥狀,伴有皮膚干燥、口唇干裂、關(guān)節(jié)疼痛和肌無力,常累及其他臟器出現(xiàn)多種損害。本病病因不明,目前尚缺乏特效的治療藥物。上海市名中醫(yī)沈丕安教授從醫(yī)近五十年,學(xué)驗俱豐,尤擅診治免疫系統(tǒng)的疑難雜病,在治療干燥綜合征方面有獨特見解與思路。筆者有幸跟師數(shù)載,對沈師診治該病的經(jīng)驗略窺管徑。茲將沈師辨治干燥綜合征的經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

中醫(yī)智庫醫(yī)言九鼎說明：干燥綜合征為臨床難治之病，沈丕安教授以治療風(fēng)濕病見長，本文堪稱中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病之佳作。

1　辨證以陰虛精虧為本,燥熱血瘀為標(biāo)

根據(jù)發(fā)病特點和臨床表現(xiàn),干燥綜合征一般可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“燥證”“周痹”“痹證”“臟腑痹”等病證范疇。歷代醫(yī)家對于本病證多有相關(guān)闡述,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“燥勝則干”的記載;劉完素《素問玄機原病式》提出“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”,對燥病的特點進(jìn)行了描述;《醫(yī)門法律》對燥邪致病作了較為詳細(xì)的論述,指出:“燥勝則干,夫干之為害,非遽赤地千里也,有干于外而皮膚皺揭者,有干于內(nèi)而精血枯涸者,有干于津液而榮衛(wèi)氣衰,肉爍而皮著于骨者,隨其大經(jīng)、小經(jīng)所屬,上下中外前后,各為病所。”清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·燥》指出:“燥為干澀不通之疾。”路志正在《路志正醫(yī)林集腋》中提出“外燥致痹多兼風(fēng)熱之邪,其治當(dāng)滋陰潤燥,養(yǎng)血祛風(fēng)”?，F(xiàn)代許多醫(yī)家則多從“虛”“燥”“毒”“瘀”等論治本病。沈丕安教授在長期的臨床實踐中,認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實之證,本虛為真陰不足,標(biāo)實為燥熱血瘀。患者多素體不足,腎陰虧損;陰虛火旺,熱傷陰津;陰血虧耗,精液不足;則周身失于敷布潤澤,臟腑組織失運、失榮,燥邪內(nèi)生;病久經(jīng)脈不通,瘀血內(nèi)停,氣機受阻,水津不布,累及皮膚黏膜、肌肉、關(guān)節(jié)甚或臟腑而發(fā)為本病。其中因虛而瘀、因熱而瘀是本病發(fā)生的關(guān)鍵所在,其病位在口、眼、咽等清竅,亦可累及全身,與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切,亦可累及心、胃、皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等部位。

2　論治以養(yǎng)陰生津為主,清熱通絡(luò)為輔

沈丕安教授認(rèn)為本病的治療原則當(dāng)為養(yǎng)陰生津、清熱通絡(luò)。在長期臨床實踐中,崇古人而不泥古方,以自擬生蘆潤燥湯治療本病數(shù)百例,屢顯奇效。生蘆潤燥湯主要由生地黃、生石膏、蘆根、黃連、黃芩、金雀根、郁金、生甘草等組成。其中以生地黃、蘆根養(yǎng)陰潤燥生津為君;生石膏、黃連、黃芩清熱瀉火為臣,金雀根活血通絡(luò),郁金活血行氣解郁,并以生甘草為佐使之藥。全方標(biāo)本兼顧,養(yǎng)陰潤燥而不留邪,清熱而不傷陰,活血而不動血。臨床上隨證加減用之,常可取得較好的療效。

3　用藥既遵中醫(yī)醫(yī)理,又重現(xiàn)代藥理

沈師臨證既遵中醫(yī)醫(yī)理,又重現(xiàn)代中藥藥理,治療干燥綜合征用藥有如下特點:①使用清熱化瘀、具有抑制免疫復(fù)合物及抑制血管炎作用的藥物,如黃芩、忍冬藤、金雀根、苦參、虎杖、羊蹄根、廣郁金、牡丹皮等;②使用養(yǎng)陰生津、具有促進(jìn)唾液腺和淚腺分泌作用的中藥以治療口眼干燥,如生地黃、生石膏、麥冬、玄參、知母、蘆根、白茅根、南沙參、北沙參、玉竹、枸杞子等; ③使用清熱明目、具消除眼炎作用的中藥,以治療眼干澀和眼炎,如黃連、黃芩、金銀花、密蒙花、青葙子、秦皮、決明子、石決明等;④生地黃中的生地黏多糖能促進(jìn)唾液分泌,生地黃又能明顯提高淋巴細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)的合成,并能使亢進(jìn)的體液免疫下降從而調(diào)節(jié)免疫,常予重用。另外,玄參與生地黃同用有協(xié)同效果。

對于養(yǎng)陰、燥濕藥的應(yīng)用,沈師認(rèn)為要注意以下幾點。①不能只依靠促進(jìn)唾液分泌的方法來治療本病,有些養(yǎng)陰生津藥因能提高體液免疫而不宜使用,如天花粉、西洋參等。②臨證時絕不可一見舌苔厚就判定是濕重而簡單以燥濕藥來治療。因本病的苔厚是由于唾液分泌減少、口腔自潔功能減退引起,不是脾虛濕滯。本病驗舌,重在舌質(zhì)。如舌紅并有大便干燥者,不論舌苔厚薄,都要用養(yǎng)陰生津藥,而且要重用。現(xiàn)代藥理也證實燥濕藥如蒼術(shù)、厚樸能抑制唾液分泌,若用之不當(dāng)則會加重病情;對芳香類理氣藥(如砂仁燥濕傷陰之力強、白蔻仁香燥傷津等)也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。③本病腺體的堵塞是由免疫復(fù)合物和血管炎所引起的,祛除免疫復(fù)合物和排除血管炎癥才能使腺體分泌排泄通暢,這與因發(fā)熱傷津而口干咽燥不同。若僅用楓斗、枸杞子、沙參等生津藥是治標(biāo),雖能增加唾液分泌,但非治本之道,病情常有反復(fù)。而且,有時生津藥用之不當(dāng),反而加重腺管堵塞而使干燥癥狀更加突出。

4　典型病例

岳某,女,50歲。初診日期:2007年5月17日?；颊?/span>2002年出現(xiàn)口干口渴,近兩年有視物模糊及雙膝關(guān)節(jié)疼痛,經(jīng)外院檢查,診斷為“干燥綜合征”,建議來本院服中藥治療?？淘\:自覺雙目干澀,有異物感;多個牙齒齲壞,進(jìn)干性食物時需湯水送下;五心煩熱,腰膝酸軟,身倦乏力;大便干結(jié),3-4日一行;舌苔厚,脈細(xì)弦。48歲絕經(jīng)。查體:口腔黏膜干燥,擠壓雙側(cè)腮腺,導(dǎo)管口無明顯清亮唾液分泌;口腔內(nèi)多個牙齒齲壞。實驗室檢查:ANA 1∶160(+),SSA(-),SSB(+);白細(xì)胞3.26× 10⁹/ L,ESR 65mm/h,IgG 25g/ L。下唇腺活組織病理檢查:淋巴細(xì)胞灶3個;淚液功能試驗(Schirmer):左1mm(5min),右1.5mm(5min);角膜熒光染色:左> 10點,右> 10點。辨證:陰虛津虧,熱瘀互結(jié);治法:養(yǎng)陰生津,清熱化瘀;方以生蘆潤燥湯加減。處方:生地黃、生石膏、黃芩、蘆根、青風(fēng)藤、金雀根各30g,密蒙花、郁金各15g,佛手、陳皮各6g,甘草3g,大棗5枚。每日1劑,水煎,早晚分服。復(fù)診:此后根據(jù)病情變化,以上方為基礎(chǔ)加減。服藥3個月時,患者口眼干燥癥狀較前有所好轉(zhuǎn),眼內(nèi)異物感減輕,吞咽干性食物時有時不需用湯水幫助;自覺精神好,體力佳,倦乏感消失;舌苔薄白,脈細(xì)。服藥6個月時,口眼干燥癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查ANA1∶100(+),SSA(-),SSB(+);白細(xì)胞5.84× 10⁹/ L,ESR 15mm/h, IgG 19. 3g/L。Schirmer:左5mm(5min),右4mm(5min);角膜熒光染色:左> 10點,右10點?；颊邎猿址?/span>1年后,自覺無口眼干燥不適,食物吞咽順利,皮膚滑澤,神清氣爽,納、便正常。復(fù)查ANA 1∶60(+),SSA(-),SSB(-);白細(xì)胞:6.53×10⁹/ L,ESR8mm/h,IgG 15.8g/ L;Schirmer:左11mm(5min),右13mm(5min);角膜熒光染色:左< 10點,右< 10點。囑患者定期隨訪。

原文發(fā)表于《上海中醫(yī)藥雜志》2011年5期，由中醫(yī)智庫編校發(fā)表，版權(quán)歸原作者和原雜志所有，中醫(yī)智庫謹(jǐn)表謝意！如涉及版權(quán)問題請與我們聯(lián)系。中醫(yī)智庫點評部分恐有違原文之本義，僅供參考，中醫(yī)智庫與您分享中醫(yī)好文章！