作者：熊坨坨

來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道，已獲授權(quán)

近日，Nature發(fā)表評論稱，糖尿病治療指南史發(fā)生百年來最猛更改：把外科手術(shù)治療方式正式寫入治療指南！

（Nature評論外科手術(shù)治療糖尿病寫入指南為'most radical change'，“最激進(jìn)的改動”）

實(shí)際上，Nature評論中提到的這份指南，是一份來自國際糖尿病組織（由45個專業(yè)協(xié)會組成）的聯(lián)合聲明：

這份新指南到底說了啥？

外科手術(shù)治療糖尿病的原則是什么？一圖看懂：

這份聯(lián)合聲明指出，由于已有的證據(jù)充分顯示了外科減重手術(shù)對代謝的影響，原來的“減重手術(shù)”現(xiàn)在應(yīng)更名為“代謝手術(shù)”或“代謝/減重手術(shù)”。并且對于肥胖糖尿病患者而言，聲明列出的證據(jù)列表證明：代謝手術(shù)的治療效果已經(jīng)優(yōu)于常規(guī)藥物控制和生活方式控制。

代謝手術(shù)建議BMI≥40kg/m²（III級肥胖）的2型糖尿病患者，在評估之后迅速進(jìn)行手術(shù)；對于BMI在35~39.9（II級肥胖）的患者，如果依靠生活方式和藥物控制后血糖維持依舊較差，也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)（即使血糖控制較好，依然需要考慮手術(shù)）；對于BMI在30.0~34.9（I級肥胖）的患者，如果血糖控制較差，應(yīng)考慮手術(shù)，而血糖控制較好者則可同不肥胖的糖尿病患者一樣，選擇非手術(shù)治療方案。

亞裔人群在這份指南中被單獨(dú)提及：所有的BMI指標(biāo)在亞裔身上都需要減去2.5kg/m²，即亞裔的肥胖指標(biāo)為≥27.5kg/m²。在前段時間中國發(fā)布的近14年來中國成年人口體質(zhì)變化的論文中，同樣提及了這個問題——相同BMI的條件下，中國人比高加索人的脂肪含量更高，更容易患上心血管疾病和代謝疾??；而就體型而言，很不幸，絕大多數(shù)中國人為向心性肥胖。相對梨形肥胖，這種肥胖類型要危險得多——脂肪堆積在內(nèi)臟部位，對內(nèi)臟的傷害是巨大的。

為什么會有這樣的改動？

在2007年的第一次糖尿病外科峰會上，就有各國專家和學(xué)者在搜集了足夠的臨床證據(jù)后，呼吁將減重手術(shù)應(yīng)用于治療糖尿病。此后，外科手術(shù)治療2型糖尿病的證據(jù)越來越多，均表明代謝手術(shù)在治療肥胖的2型糖尿病患者時，其控制血糖和降低心血管疾病風(fēng)險的效果都好于一般的藥物控制和生活方式干預(yù)。

并且隨著越來越多強(qiáng)證據(jù)的呈現(xiàn)，一部分國際組織和政府機(jī)構(gòu)都建議將代謝手術(shù)作為肥胖2型糖尿病患者的治療選擇。但是，在過去很長的一段時間里，許多糖尿病治療指南中并沒有將外科手術(shù)作為正式的治療方案納入，甚至很少提及——這一點(diǎn)在今年終于獲得了重大突破。

從這份聯(lián)合聲明給出的數(shù)據(jù)來看，中國糖尿病協(xié)會在這份聲明和指南的發(fā)展中也做出了貢獻(xiàn)，并且持認(rèn)可態(tài)度：

為什么說是百年來最“猛”？

臨床醫(yī)學(xué)指南一向保守。糖尿病作為慢病，任何關(guān)于它的治療方案都需要長期的觀察；糖尿病的外科手術(shù)治療，在掙扎了百年之后，終于擠進(jìn)指南。

早在1925年的《柳葉刀》雜志上就曾刊登過一篇文章，描述了當(dāng)時對消化道潰瘍患者進(jìn)行的一例胃腸道手術(shù)的”副作用“——對糖尿?。ó?dāng)時還是字面意思上的“尿中含糖量過高”）有治療效果，且在接下來的幾十年里，這種報告越來越多。

到了20世紀(jì)50年代，隨著減重手術(shù)的正式登場，越來越多的糖尿病患者接受了這一手術(shù)。直到80、90年代，減重手術(shù)愈發(fā)引起熱議，其間還誕生了一項(xiàng)涉及120名糖尿病患者的里程碑式報告。2000年之后，外科手術(shù)與糖尿病治療的相關(guān)研究密集發(fā)展，直到如今，代謝手術(shù)被正式寫入指南。

Nature之所以評價這次改動為“最激進(jìn)”，不僅由于治療方式的天翻地覆的改變，更重要的是到目前為止所有關(guān)于代謝手術(shù)治療糖尿病的大型臨床證據(jù)都是中短期證據(jù)，缺乏大型的長期證據(jù)——對一向保守的指南而言，邁出這一步著實(shí)驚人。

中國的內(nèi)分泌內(nèi)外科之爭！

中國的糖尿病和肥胖處于大爆炸階段，這個自不用說。我國有1億以上的糖尿病患者，又有9000萬左右BMI超過30kg/m²的肥胖人口，這兩者的交集還不少。此外，超重人口則幾乎要占到成年人總?cè)丝诘?/5。

面對這一慘烈狀況，以及Nature提及的這次“最激進(jìn)的改動”，中國的內(nèi)分泌臨床醫(yī)生又有什么看法呢？《醫(yī)學(xué)界》就此咨詢了一些內(nèi)分泌內(nèi)外科醫(yī)生。

內(nèi)科醫(yī)生不看好：

幾位內(nèi)科醫(yī)生對糖尿病的外科治療的不看好出奇地保持一致。

其中一名醫(yī)生表示：“指南本來就是一群內(nèi)分泌科醫(yī)生寫給一大群內(nèi)分泌科醫(yī)生看的，經(jīng)常修修改改，說不定十年之后回頭看，會發(fā)現(xiàn)這個修改是個笑話?！辈⑶宜杏X臨床上接觸到的真正胖到需要手術(shù)的患者并沒有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示的那么多。即使，真的有肥胖患者，“可以通過藥物控制和生活干預(yù)的方式，比如說鍛煉，來減肥嘛！”

另一名醫(yī)生表示中國的糖尿病治療指南里這項(xiàng)手術(shù)早就存在，但是“指南寫的很清楚，任何手術(shù)都存在并發(fā)癥的問題，治療后緩解率沒有研究，能緩解的時間也沒有研究，還需要進(jìn)一步探索”，因此對于符合條件的患者也不會都推薦做手術(shù)。

也有醫(yī)生認(rèn)為不能萬事看指南看統(tǒng)計數(shù)據(jù)，畢竟醫(yī)療需要個體化治療，指南推薦手術(shù)不代表醫(yī)生必須遵守，還是要貼合患者的情況。

總體來說，《醫(yī)學(xué)界》咨詢的幾位內(nèi)分泌內(nèi)科醫(yī)生對糖尿病的外科治療普遍持不感冒的態(tài)度，對于這次改動，他們并不認(rèn)為會對他們?nèi)粘５墓ぷ鳟a(chǎn)生多少影響。醫(yī)生們表示依然不會鼓勵患者進(jìn)行外科治療，對于外科治療的新進(jìn)展也并沒有多大了解的興趣，并認(rèn)為說不定結(jié)論會出現(xiàn)反復(fù)。

外科醫(yī)生的說法：

上述讓Nature直呼“most radical”的聯(lián)合聲明出自“第二次糖尿病外科峰會”，《醫(yī)學(xué)界》聯(lián)系到了參與這場會議的中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌外科學(xué)組委員——張鵬醫(yī)生。

作為與會者，張鵬醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，參會的專家來自世界各國的糖尿病協(xié)會，70%以上是內(nèi)分泌科內(nèi)科醫(yī)生，僅有20%多來自外科。這份聯(lián)合聲明代表了國際糖尿病醫(yī)療界的主流意見：即外科手術(shù)在肥胖的糖尿病患者中的治療效果，已經(jīng)優(yōu)于一直以來的內(nèi)科藥物控制和生活方式管理。

他表示，中國確實(shí)已經(jīng)把外科治療方式寫入內(nèi)科指南，并且也有了自己的糖尿病外科治療指南。但是糖尿病的外科發(fā)展在中國還比較新，即使國外已經(jīng)完成了大規(guī)模的術(shù)后療效觀察，也獲得了許多中期證據(jù)，中國醫(yī)生對它的接受度卻并不高。

針對內(nèi)科醫(yī)生提出的問題，他解釋道，對達(dá)到肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者而言，減肥并不是那么容易的，尤其是體脂含量高的高BMI患者的鍛煉減肥，這對其骨骼系統(tǒng)將是巨大的負(fù)擔(dān)和傷害。且已有研究顯示，藥物控制的減肥是有極限的，而節(jié)食減肥對依從性的要求很高，幾乎要求患者終生堅(jiān)持，對于依從性偏差的患者來說，恐怕很難指望其做到。外科手術(shù)的減重效果非常明顯，更有意思的是，拜今年歐美密集的臨床研究所賜，現(xiàn)在已能普遍觀察到在體重下降之前，糖尿病患者的血糖控制已經(jīng)有所好轉(zhuǎn)，這種結(jié)果可能說明外科手術(shù)對糖尿病和肥胖的作用方式來自兩條不同的通路。

關(guān)于并發(fā)癥問題，他解釋說，手術(shù)本身只是代謝手術(shù)治療的一小部分，對患者術(shù)前術(shù)后的評估管理才是重頭。術(shù)前評估本身就不會選擇術(shù)中術(shù)后有高危風(fēng)險的患者，而術(shù)后的恢復(fù)管理將是持續(xù)性的。現(xiàn)在的手術(shù)基本全部采用微創(chuàng)方式，更多地采用袖狀胃和胃旁路術(shù)式，手術(shù)本身并發(fā)癥的發(fā)生率并不高。

而關(guān)于內(nèi)科醫(yī)生指出的“治療后緩解率沒有研究，能緩解的時間沒有研究”問題，他給出了明確的答復(fù)：對于病史在5年內(nèi)的年輕糖尿病患者而言，代謝手術(shù)的緩解率為100%，即患者在術(shù)后可以很快脫離使用藥物控制血糖的方式，而隨著病史的延長，緩解率會相應(yīng)下降。但是，即使緩解率有所下降，術(shù)后患者在用藥量上也會出現(xiàn)變化。張鵬指出，最近一兩年來許多關(guān)于糖尿病代謝手術(shù)治療的大型研究已經(jīng)收尾并發(fā)表了成果，這些從前可能沒有得到的解答，在這段時間里紛紛在《新英格蘭雜志》或者《柳葉刀》這樣的頂級期刊上浮出水面。

對于糖尿病外科治療在中國的發(fā)展現(xiàn)狀，這位同時也是American Society for Metabolic and Bariatric Surgery常委的醫(yī)生感到任重道遠(yuǎn)。他稱，現(xiàn)在中國的糖尿病外科治療處在一個混亂的局面，許多開展治療的醫(yī)院并不具備完整的?？乒δ?，而是由一些胃腸手術(shù)醫(yī)生來開展，這樣會導(dǎo)致糖尿病外科的治療得不到完善。

由于外科手術(shù)本身只是糖尿病外科治療的一小部分，一個完整的術(shù)前評估、術(shù)后管理、定期隨訪、院外長期教育的團(tuán)隊(duì)是必需的。讓張鵬擔(dān)憂的是，現(xiàn)在一些開展糖尿病外科治療的醫(yī)院，除了做手術(shù)的人外沒有其他部件，導(dǎo)致患者術(shù)后效果并不好。不論內(nèi)外科治療，糖尿病本身是一種需要終生隨訪，“包辦到底”的疾病，他認(rèn)為，正規(guī)的糖尿病外科專科，必須有專業(yè)的疾病管理護(hù)士來進(jìn)行院外追蹤和健康教育，保證對患者的長期負(fù)責(zé)。由于目前中國接受外科治療的肥胖糖尿病患者還不多，張鵬的科室對患者的管理全部由科室本身一肩承擔(dān)，給患者包辦服務(wù)。他介紹說，國內(nèi)所有正規(guī)?？贫际侨绱斯芾恚绻院蠡颊咻^多，需要像內(nèi)科一樣進(jìn)行分級管理的話，會開展對社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)。

提及目前中國的糖尿病和肥胖形勢，張鵬也是心有戚戚。我國的糖尿病治療覆蓋率低，患者依從性低，其中有一個重要原因就是經(jīng)濟(jì)因素。對此，張鵬指出，在最近發(fā)布的這份聲明中，就算了一筆經(jīng)濟(jì)賬：對于肥胖糖尿病患者來說，接受手術(shù)治療和堅(jiān)持內(nèi)科治療之間，從長遠(yuǎn)計算，前者事實(shí)上是能省下開銷的——這對國外患者來說也許是件好事，但是目前中國的公共醫(yī)療保險，只有少部分地區(qū)覆蓋了糖尿病外科治療的費(fèi)用，大部分還需要患者自費(fèi)，因此對國內(nèi)無法承受每個月上千藥物消費(fèi)的患者來說，一次性承受上萬的手術(shù)費(fèi)用恐怕也不容易。

參考文獻(xiàn)：

Diabetes Care 2016;39:861–877 | DOI: 10.2337/dc16-0236

Nature533,459–461(26 May 2016)doi:10.1038/533459a