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點(diǎn)擊題目下方藍(lán)字關(guān)注 老沈說事

曾有人炫耀在雞蛋上繡花，還吹捧為絕活。

外科醫(yī)生對此——很-不-屑 ！

雞蛋上繡花難嗎？

軟皮雞蛋又如何？

在擺動的軟皮蛋上還差不多。

當(dāng)然要能在擺動的鴿子蛋上繡花，

就可以和心外科醫(yī)生一比高下了！

因?yàn)樾律鷥旱男呐K比鴿子蛋略大一點(diǎn)而已！

它還是不停跳動的，

關(guān)鍵是——只能成功，不能失??！

索性拍一組心臟外科全景圖，

讓大家看看-先-天-性-心-臟-病-手術(shù)實(shí)況！

先天性心臟病，

很多人談之色變！

因?yàn)樗?/span>

是我國新生兒最常見的先天畸形，

也是導(dǎo)致新生兒死亡最多的疾病之一！

本文，以先天性心臟病中比較多見的

法洛氏四聯(lián)癥

為例

：

患兒，女，三歲，出生就發(fā)現(xiàn)患有心臟病，因?yàn)楦改付际瞧胀ㄞr(nóng)民，家庭貧困，一直未能手術(shù)。直到先心篩查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，確診為法四，得到“天使陽光”基金救助，才得以手術(shù)治療。雖然有點(diǎn)晚，但是尚可以救回一條命。

患兒特別聽話，被護(hù)士抱進(jìn)手術(shù)室后，對于打針并不十分害怕

護(hù)士用指尖探尋腳部血管

左手橈動脈穿刺

足背動脈穿刺

置動脈連續(xù)測血壓管

法洛氏四聯(lián)癥（簡稱法四）顧名思義是心臟上同時(shí)有四種畸形：

①肺動脈狹窄

②室間隔缺損；

③主動脈騎跨；

④右心室肥厚。

通過心臟外科手術(shù)，逐一解決以上四個(gè)畸形。

法四屬于復(fù)雜型先天性心臟病，需要外科手術(shù)治療，切口一般選擇在胸口正前方。

外科醫(yī)生進(jìn)行消毒

（除手術(shù)區(qū)域外，其他位置做了模糊處理）

手術(shù)區(qū)域貼膜

切開皮膚

電切刀止血

下一步是鋸開胸骨，圖片太……不再放出來

切開胸骨后，露出心包（像一層薄膜）

打開心包，露出心臟

（3歲的心臟因?yàn)榧膊≡?，已?jīng)開始擴(kuò)大）

此處省略一個(gè)重要的環(huán)節(jié)——建立體外循環(huán)。

手術(shù)期間，需要切開心臟。為此，需要提前建立一套體外循環(huán)路徑，維持患兒身體基本的需求。人類發(fā)明了體外循環(huán)機(jī)，暫時(shí)代替心臟運(yùn)作，把全身的靜脈血回收，氧合作用后，再泵到全身。此過程比較復(fù)雜，難于用圖片展示。

以下所有圖片中，心臟周圍延伸出來的紅色管道即是連接體外循環(huán)機(jī)的。

選擇需要打開的位置

小心謹(jǐn)慎

切開右心室流出道肥厚肌肉

逐漸擴(kuò)大刀口，露出內(nèi)部結(jié)構(gòu)

肺動脈到底狹窄到什么程度？

此時(shí)選用探測器進(jìn)行衡量，圖中間圓柱狀金屬即是

它分成粗細(xì)不一的多種型號，以便于準(zhǔn)確測量

此時(shí)，還可以看到增厚的右心室

由于患兒肺動脈瓣環(huán)狹窄，故切口延長到瓣環(huán)以上的肺動脈位置

右心室肥厚，是法四的一個(gè)重要表現(xiàn)，主要是因?yàn)榉蝿用}狹窄，導(dǎo)致右心室收縮用力，久而久之導(dǎo)致肥厚。本手術(shù)需要對肥厚的心肌進(jìn)行切除，至于切除的方式和切除多少合適，很大程度上取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和判斷。

探查

鑷子夾住的即是切下的肥厚心肌

切除完畢后

右心室內(nèi)腔明顯擴(kuò)大

單一的室間隔缺損或者房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉，肺動脈瓣狹窄等，被稱為簡單性先心病，其中部分可以采用微創(chuàng)介入方式，進(jìn)行封堵。封堵需要考慮它的位置，大小等多重因素。當(dāng)合并多種畸形時(shí)，一般直接外科治療。

切除右心室肥厚肌肉后，開始修補(bǔ)室間隔缺損。

修補(bǔ)室間隔缺損選用的材料——滌綸布

根據(jù)室間隔缺損的大小和形狀，用剪刀剪出相應(yīng)的大小和形狀

對應(yīng)位置縫合

縫半圈后，收緊放入心室

用此墊片將缺損位置“堵住”

周圍縫合嚴(yán)實(shí)

剪去多余的縫合線

室間隔修復(fù)完成，血液不再分流

修補(bǔ)完室間隔缺損后，進(jìn)行下一步，加寬右室流出道。

準(zhǔn)備心包

準(zhǔn)備特制的滌綸布

將特制的滌綸布和心包重疊，制作成補(bǔ)片

（滌綸布起到堅(jiān)固作用，心包起到防止?jié)B血的作用）

沿著補(bǔ)片四周固定，使心包和滌綸布結(jié)成一個(gè)整體

固定后，將心包剪下

對應(yīng)需要補(bǔ)的位置連續(xù)縫合

繼續(xù)縫合，直到四周縫合完畢

已經(jīng)縫合完一多半

縫合完畢，右室流出道位置得到了有效擴(kuò)大

房間隔由于缺損很小，不需要增加墊片，直接用針縫制即可。

由于位置相對隱蔽，沒有足夠的暴露，僅拍下一張打結(jié)圖

修復(fù)房間隔之后，心臟復(fù)位

右室流出道的補(bǔ)片清晰可見

心臟手術(shù)結(jié)束，該補(bǔ)的已經(jīng)補(bǔ)上，該修的已經(jīng)修好。

測試完各項(xiàng)功能后，逐步升溫，開放主動脈，測肺動脈、右室流出道及右室壓力，監(jiān)測手術(shù)疏通效果。

各項(xiàng)指標(biāo)滿意后，停體外循環(huán)，止血關(guān)胸。

細(xì)長的針，用來測試心臟內(nèi)壓力

關(guān)胸第一步：鋼絲固定胸骨

白色軟管為引流管

拉緊，固定，剪去多余的鋼絲

關(guān)胸第二步：縫合肌肉脂肪層

關(guān)胸第三步：縫合皮膚

縫合完畢

包扎完畢

為了給心臟降溫，術(shù)中需用碎冰塊降溫

患兒血管太細(xì)，每扎一針都是一種考驗(yàn)

外科醫(yī)生不僅要準(zhǔn)確操作每一步，還要面臨傳染等

口罩上就是噴射而出的血

此類手術(shù)一般需要三個(gè)小時(shí)左右，患兒手術(shù)后直接轉(zhuǎn)到ICU，數(shù)小時(shí)患兒循環(huán)穩(wěn)定清醒后，拔除氣管插管，一兩天后便可以轉(zhuǎn)到普通病房。術(shù)后一周便可以出院。

看到這里，誰還會認(rèn)為雞蛋上繡花很牛逼？

和外科先心矯治手術(shù)，它簡直弱爆了！

當(dāng)然本文不是拉仇恨，旨在科普！繼續(xù)向下看：

先心，您還關(guān)注以下問題！

創(chuàng)傷：很多人看到后害怕創(chuàng)傷，期望做微創(chuàng)的手術(shù)，以免給孩子身上留下傷疤。甚至還有一些患兒家長，對于病情不了解，法四等手術(shù)也期望微創(chuàng)。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，有些已經(jīng)普及微創(chuàng)，比如：房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等，但是都需要綜合考慮，沒有絕對的微創(chuàng)。在救命面前，創(chuàng)傷依然是次要的問題。

人員：一臺心臟搭橋手術(shù)，一般包括外科主刀、第一助手、第二助手、巡回護(hù)士、器械護(hù)士、麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)等10人左右共同完成。因此這樣的手術(shù)不要迷信某一個(gè)醫(yī)生，要看這家醫(yī)院的綜合實(shí)力，心臟外科團(tuán)隊(duì)實(shí)力和配合情況。

時(shí)間：一般從患者進(jìn)手術(shù)室，到手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入術(shù)后監(jiān)護(hù)室，持續(xù)三四個(gè)小時(shí)左右，具體時(shí)間會受到患者身體條件和手術(shù)類型影響。

費(fèi)用：簡單地先天性心臟病，例如：室間隔缺損，房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄等外科手術(shù)20000元左右，封堵30000元以內(nèi)。法四等復(fù)雜先心病手術(shù)一般需要3-5萬元。

上文介紹的這個(gè)小患兒，因?yàn)榧彝ヘ毨В玫搅酥袊t十字基金會“天使陽光”基金的救助。從入院到出院總費(fèi)用約5萬元，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷了2萬元，天使陽光可以救助3萬元，來回路費(fèi)和在醫(yī)院的食宿費(fèi)用均由當(dāng)?shù)厣虝坌娜耸砍袚?dān)。她屬于免費(fèi)手術(shù)。

風(fēng)險(xiǎn)：目前，國內(nèi)此類手術(shù)已經(jīng)開展的非常成熟，以阜外醫(yī)院為例，手術(shù)成功率已經(jīng)接近并超越國際前沿水平。有人說是因?yàn)橹袊∪硕嗑毘鰜淼?，也可以這么說，還有一個(gè)原因，就是沒有一個(gè)中國醫(yī)生不怕糾紛，糾紛，糾紛！因此國內(nèi)很多手術(shù)的成功率高于世界領(lǐng)先國家的平均水平。

壽命：多數(shù)人都問過一個(gè)問題，先心病患兒手術(shù)后能活多久？這個(gè)很難回答，因病種不同，術(shù)后肯定不同，有些患兒可能需要二次手術(shù)，還有一些本身就是姑息手術(shù)，但是對于簡單先心病和法四等疾病，一般都屬于根治。手術(shù)后不影響孩子上學(xué)、結(jié)婚、生孩子。

老沈說

在六一兒童節(jié)之前就打算發(fā)一篇先心病的稿子，但是因?yàn)楣?jié)前醫(yī)院救助了一批沂蒙革命老區(qū)的先心病貧困孩子，連續(xù)出差去篩查、辦理救助手續(xù)、接入院……時(shí)間緊迫沒有完成。也幸好沒有完成，否則在大家都慶祝節(jié)日的時(shí)候，我發(fā)一篇疾病的稿子，不合時(shí)宜?，F(xiàn)在發(fā)出來，僅供可能接觸到先天性心臟病這一特殊群體的朋友交流。

本月最高興的事就是在篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)了一名30歲的先心病人，他和家人已經(jīng)放棄治療，在篩查的時(shí)候前往咨詢，僅僅是想知道還能活多久。是什么原因使他耽誤了30年？是信息閉塞！現(xiàn)場復(fù)查超聲，發(fā)現(xiàn)他還有手術(shù)機(jī)會，于是盡快為其安排手術(shù)，今天他已經(jīng)康復(fù)出院。我依然記得他當(dāng)時(shí)一再問我：“你們真是阜外醫(yī)院的？我在網(wǎng)上查過，知道阜外是心臟?？啤?/span>