病史

49歲女性，因'無(wú)明顯誘因胸悶，伴左上肢不適及上腹脹'于2014年1月21日入院。

患者無(wú)胸痛、心悸、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、暈厥等不適。既往有神經(jīng)性皮炎病史多年，無(wú)特殊治療；高脂血癥病史3年，服用他汀類調(diào)脂藥物，血脂控制良好；未絕經(jīng)；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及外傷史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙及酗酒等不良嗜好。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血脂檢查

總膽固醇（TC）5.96 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.28 mmol/L（2014年1月21日，第1次術(shù)前）。

TC 3.77 mmol/L，LDL-C 2.09 mmol/L（2014年4月2日，第2次術(shù)前）。

TC 3.16 mmol/L，LDL-C 1.78 mmol/L（2014年7月12日，第3次術(shù)前）。

心肌損傷標(biāo)志物

肌鈣蛋白I（cTnI）5.77 ng/ml （第1次術(shù)前）。

cTnI 0.03 ng/ml，C反應(yīng)蛋白（CRP）1.76 mg/L ，腦鈉肽前體（pro-BNP）114 pg/ml（第2次術(shù)前）。

cTnI 1.03 ng/ml，CRP 4.57 mg/L（第3次術(shù)前）。

輔助檢查

心電圖

2014年1月入院時(shí)心電圖（圖1）。

2014年4月入院時(shí)心電圖（圖2）。

2014年7月入院時(shí)心電圖（圖3）。

超聲心動(dòng)圖

心臟各腔正常范圍，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為65%（2014年1月23日）。

診斷

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

    急性前間壁心肌梗死

    心功能Ⅱ級(jí)

高脂血癥

診療過(guò)程

策略分析

靶血管為前降支（LAD），但回旋支（LCX）開(kāi)口狹窄達(dá)70%，故第1次手術(shù)除了干預(yù)LAD之外，還對(duì)左主干（LM）、LAD及LCX行Crush術(shù)式治療，但術(shù)后第一對(duì)角支（D1）血流幾乎為T(mén)IMI 0級(jí)。第2次手術(shù)時(shí)，由于LAD及LCX發(fā)生了支架內(nèi)再狹窄，同時(shí)D1血流緩慢。術(shù)者當(dāng)時(shí)認(rèn)為支架內(nèi)反復(fù)狹窄的原因只是高血脂癥，沒(méi)有其他特殊原因（如遺傳因素等），同時(shí)考慮患者較年輕，故仍然選擇了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療。

治療過(guò)程

第1次PCI治療

2014年1月21日，局部麻醉后，經(jīng)橈動(dòng)脈入路使用5F共用型橈動(dòng)脈造影導(dǎo)管進(jìn)行冠脈造影。結(jié)果顯示：冠狀動(dòng)脈分布右優(yōu)勢(shì)型，LAD近中段及D1開(kāi)口次全閉塞，局部血栓征象，狹窄99%，血流TIMI 2級(jí)（視頻1）（視頻2）。LCX開(kāi)口局限性狹窄70%（視頻3），右冠狀動(dòng)脈中段（RCAm）內(nèi)膜不光滑（視頻4）。

視頻1

視頻2

視頻3

視頻4

選6F EBU 3.5 指引導(dǎo)管至LM開(kāi)口，依次送兩根BMW導(dǎo)絲分別至LAD及LCX遠(yuǎn)段（視頻5），使用2.0×20 mm球囊（Invatec）充分預(yù)擴(kuò)張后，于LAD中段置入1枚2.5×24 mm支架（Resolute）（視頻6），而后采用Crush術(shù)式于LM-LAD、LM-LCX分別置入3.0×30 mm支架（Resolute）、3.0×15 mm支架（Resolute）（視頻7），以2枚3.0×12 mm高壓球囊（NC sprinter）行最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張（Final Kissing Baloon）（圖4）（視頻8）。

視頻5

視頻6

視頻7

視頻8

術(shù)后用藥：血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，靜脈注射，維持36小時(shí)；依諾肝素60 mg，2次/日，5天；阿司匹林100 mg，1次/日；氯吡格雷75 mg，1次/日；西洛他唑50 mg，2次/日；瑞舒伐他汀鈣10 mg，1次/晚；酒石酸美托洛爾6.25 mg，2次/日。

術(shù)后患者胸悶癥狀不能完全緩解，住院治療9天后出院，院外仍有胸悶發(fā)作。

第2次PCI治療

2014年4月8日，患者再次因'陣發(fā)胸悶2月余，再發(fā)1天'入院。

經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠脈造影檢查，結(jié)果顯示：LAD近中段支架內(nèi)再狹窄80%，D1開(kāi)口狹窄90%，血流TIMI 2級(jí)，回旋支近段（LCXp）支架內(nèi)再狹窄90%（視頻9）（視頻10）。

視頻9

視頻10

選6F EBU 3.5指引導(dǎo)管至LM開(kāi)口，送BMW導(dǎo)絲至LCX遠(yuǎn)段（視頻11），使用2.0×15 mm球囊（Sprinter）預(yù)擴(kuò)張后，于LCX置入1枚 3.0×13 mm支架（FireBird2），而后使用3.25×12 mm球囊（NC Sprinter）進(jìn)行后擴(kuò)張（視頻12）（視頻13）。然后對(duì)LAD及D1進(jìn)行治療，依次送導(dǎo)絲 BMW和Pilot 50分別至LAD和D1遠(yuǎn)段（視頻14），采用Crush術(shù)式，于D1置入2.5×16 mm藥物洗脫支架（DES，Promus Element），于LAD中段置入2.75×32 mm DES（Promus Element），但沒(méi)能成功進(jìn)行最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張，以 3.25×12 mm高壓球囊（NC Sprinter）對(duì)LAD行后擴(kuò)張（視頻15）（視頻16）。

視頻11

視頻12

視頻13

視頻14

視頻15

視頻16

術(shù)后用藥：血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，靜脈注射，維持24小時(shí)；阿司匹林100 mg，1次/日；替格瑞洛90 mg，2次/日；1個(gè)月后改為氯吡格雷75 mg，1次/日； 阿托伐他汀鈣20 mg，1次/晚；酒石酸美托洛爾23.75 mg，1次/日；培哚普利2 mg，1次/日。

血小板聚集率檢測(cè)：花生四烯酸（AA）誘導(dǎo)的血小板聚集率為100%，二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集率為86.6%。

術(shù)后患者的胸悶癥狀逐漸改善；術(shù)后2個(gè)月未發(fā)作胸悶等不適，并可以正常工作。

第3次治療

2014年7月14日，患者再次因'胸痛再發(fā)1周，活動(dòng)后加重'入院。經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠脈造影檢查，結(jié)果顯示：LAD支架內(nèi)再狹窄，LAD中段支架內(nèi)完全閉塞，前向血流中斷。LCXp支架內(nèi)重度狹窄95%（視頻17）（視頻18）（視頻19）。RCA至LAD可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)形成，Rentrop血流1～2級(jí)（視頻20）。最終患者轉(zhuǎn)入外院，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療。

視頻17

視頻18

視頻19

視頻20

病例總結(jié)

患者為中年女性，未絕經(jīng)，反復(fù)發(fā)作胸悶，既往有高脂血癥病史，無(wú)家族史。在6個(gè)月的病程中，患者曾先后3次住院接受治療。第1次，因急性非ST段抬高型心肌梗死入院接受PCI治療，術(shù)后規(guī)律服用抗血小板及調(diào)脂藥物。3個(gè)月后，患者胸悶加重，接受冠脈造影檢查，結(jié)果提示支架內(nèi)再狹窄，再次接受PCI治療，術(shù)后強(qiáng)化抗血小板及調(diào)脂治療。然而3個(gè)月后，患者再次發(fā)作胸悶癥狀，接受冠脈造影檢查，結(jié)果提示支架內(nèi)再狹窄?？傊?，患者相對(duì)比較年輕，沒(méi)有明顯高危因素，短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生支架內(nèi)嚴(yán)重再狹窄，PCI治療效果非常不理想。

討論

本病例重點(diǎn)討論

PCI術(shù)后反復(fù)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，原因是什么？是患者自身的特殊因素，還是治療方法及策略選擇問(wèn)題？如何避免此類現(xiàn)象？

現(xiàn)場(chǎng)討論

季福綏（衛(wèi)生部北）：部分原因可能是患者自身因素，但主要原因還在于治療方案的確定。首先是術(shù)式選擇，為什么對(duì)LM、LAD及LCX選擇Crush術(shù)式？對(duì)急性心肌梗死，通常我們只解決梗死相關(guān)靶血管即可；而由于多重支架覆蓋問(wèn)題，Crush術(shù)式增加了支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。第2次手術(shù)治療還是選擇了Crush術(shù)式，該技術(shù)的即刻效果還可以，但卻增加了遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。其次，第1次手術(shù)之后為什么加用西洛他唑？西洛他唑?qū)CI術(shù)后抗血小板治療沒(méi)有太大意義。第2次手術(shù)后選用了替格瑞洛代替氯吡格雷抗血小板治療，其實(shí)替格瑞洛并不能減少支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

任利輝（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院）：我認(rèn)為，第1次手術(shù)選擇處理LAD沒(méi)有問(wèn)題，疏忽主要在于沒(méi)有保住對(duì)角支。因?yàn)閷?duì)角支很大，我想如果保住了對(duì)角支，那么在第2次手術(shù)時(shí)，若不選擇Crush術(shù)式，那么應(yīng)選擇單純球囊擴(kuò)張還是其他治療方法？您認(rèn)為，第1次術(shù)后出現(xiàn)了支架內(nèi)再狹窄，我們是否即應(yīng)建議患者接受CABG治療？

季福綏：是的。因?yàn)閷?duì)角支和LAD都存在狹窄，這絕對(duì)是CABG治療指征。另外，我也不太同意第1次手術(shù)的做法。如果在LAD開(kāi)通同時(shí)，于對(duì)角支放置1根導(dǎo)絲作為保護(hù)，那我想對(duì)角支血流就不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。

黃黨生（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院）：我認(rèn)為第1次手術(shù)沒(méi)有保住對(duì)角支，與進(jìn)行第2次手術(shù)并沒(méi)有關(guān)系。

任利輝：第2次手術(shù)是因?yàn)長(zhǎng)CX發(fā)生了支架內(nèi)再狹窄。

黃黨生：為什么要再做第2次手術(shù)？我不同意對(duì)LCX再做介入治療。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了支架內(nèi)再狹窄，說(shuō)明患者對(duì)支架置入治療反應(yīng)不好，之后我們可以換用另一種治療方式，這是常識(shí)問(wèn)題。我們?nèi)绻吹交颊叩牟∏榘l(fā)生發(fā)展與預(yù)期不同，便會(huì)非常謹(jǐn)慎。另外，關(guān)于Crush術(shù)式，除非是急診處理，我們才可能對(duì)LM置入雙層支架；如果是正常手術(shù)，我們肯定不會(huì)這樣做。

惠永明（北京豐臺(tái)醫(yī)院）：在第1次手術(shù)時(shí)，因?yàn)長(zhǎng)AD開(kāi)口狹窄不是很嚴(yán)重，置入2根導(dǎo)絲保證LAD血流，再置入1枚支架，可能預(yù)后會(huì)很好；而不應(yīng)使用Crush術(shù)式置入2枚支架。況且，術(shù)中選擇的支架大?。?.0 mm）也不合適，這為之后的支架內(nèi)再狹窄埋下了隱患，因此該患者的術(shù)后支架內(nèi)血栓形成率非常高。

聶紹平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）：我認(rèn)為這兩次PCI手術(shù)失敗的原因有兩方面，一為患者自身遺傳因素，當(dāng)動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度，支架內(nèi)再狹窄往往更為常見(jiàn)，有些甚至在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)就發(fā)生了支架內(nèi)再狹窄。另一個(gè)原因與手術(shù)操作相關(guān)，由于支架內(nèi)再狹窄多因纖維性增生組織導(dǎo)致，因而選擇了較小的支架，效果就不會(huì)太好。如果選擇了合適的支架且支架貼壁充分，預(yù)后會(huì)有所改善。我建議可嘗試先置入1枚球囊，然后再據(jù)此選擇支架大小。