第20160611期

作者/黃煌

最近用小柴胡湯加味治療亞甲炎發(fā)熱兩例，效果滿意。

C女士，49歲。

月經(jīng)期外出旅游受涼，遂發(fā)熱，持續(xù)十余天，下午開始升高，夜里達(dá)39度，頸部疼痛厲害，吞咽困難，確診為亞甲炎。未服激素及“西樂葆”，純用下方：柴胡30克、黃芩15克、姜半夏10克、黨參15克、生甘草15克、生姜20克、紅棗20克、荊芥20克、防風(fēng)15克，7劑，煎成15袋，每天吃3袋。

服藥第二天體溫即下降，三天后恢復(fù)正常，再以柴歸湯小劑量善后。

Z女士，30歲。

亞甲炎發(fā)熱二十余天，汗多退不清，晚上高達(dá)39度。咽喉疼痛劇烈，牽扯到肩頸部，痛苦不堪。住院后拒絕用激素，但服中藥一直體溫不退。來診時眼睛有神，舌苔厚膩，我用小柴胡湯合半夏厚樸湯，柴胡30克，甘草10克，3劑。藥后發(fā)熱雖然沒退，但精神好轉(zhuǎn)、食欲好轉(zhuǎn)，舌苔變薄，唯有頭頸部抽痛。原方加荊芥、防風(fēng)、桂枝、芍藥，3天后體溫基本正常而主動出院。但2天后體溫回升至39度，咽痛反復(fù)，頸痛甚劇，吞咽困難，而且出汗不多，皮膚瘙癢，病人幾近焦慮。改方：柴胡60克、黃芩20克、姜半夏15克、黨參20克、生甘草30克、干姜5克、紅棗30克、厚樸15克、紫蘇葉10克、荊芥30克、防風(fēng)20克、白芍30克、枳殼20克、連翹60克、生石膏50克，一劑熱退痛止。隨訪半月，體溫正常。因月經(jīng)逾期不至，改用柴歸湯，月經(jīng)即至。

亞急性甲狀腺炎多見于中年婦女。發(fā)病有季節(jié)性，如夏季是其發(fā)病的高峰。起病時患者常有上呼吸道感染。早期起病多急驟，呈發(fā)熱，伴以怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無力和食欲不振。最為特征性的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重。病變腺體腫大，堅硬，壓痛顯著。有的患者可伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。本病病程長短不一，可自數(shù)星期至半年以上，一般約為2～3個月，故稱亞急性甲狀腺炎。

亞甲炎發(fā)熱用小柴胡湯，是我正在進(jìn)一步驗證的經(jīng)驗。

為何亞甲炎發(fā)熱可以用小柴胡湯？其依據(jù)是：

第一，亞甲炎的發(fā)熱，短則十天半月，長則數(shù)月。通常每天傍晚開始體溫上升，發(fā)熱時寒熱交替，半夜到凌晨退熱，退熱時伴有出汗。這種熱型，與小柴胡湯主治的“往來寒熱”“休作有時”一致。

其二，亞甲炎患者多伴有甲狀腺腫大疼痛。而頸部的疼痛，可以視為小柴胡湯證“胸脅苦滿”的延伸。

其三，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，亞甲炎的發(fā)熱大多見于女性，特別是見于月經(jīng)期感冒后的持續(xù)發(fā)熱。這種經(jīng)期發(fā)熱，與《傷寒論》所謂的“熱入血室”相似，而熱入血室證的主方，就是小柴胡湯。小柴胡湯用于亞甲炎發(fā)熱，起效比較快，通常在3-5天內(nèi)退燒。

小柴胡湯用于亞甲炎發(fā)熱，柴胡的用量宜大，通常為30-60克。張仲景小柴胡湯用柴胡為半斤，如按一兩等于15克折算，應(yīng)該達(dá)到120克，我的用量還是保守的。另外，柴胡宜用地下部分，即柴胡根。如用柴胡葉，退熱效果不能保證。有報道說，柴胡的地下部分與地上部分中柴胡皂苷的含量有七倍之差。退熱時柴胡要重用，甘草也應(yīng)重用，其用量我多采用柴胡的一半。柴胡甘草是小柴胡湯的主藥。從《傷寒論》原方加減可見，方中黃芩、人參、半夏、生姜、大棗均可以減，唯柴胡、甘草不可去。柴胡甘草同用退熱作用好。宋代《普濟(jì)本事方》以柴胡甘草同用，治療傷寒之后體瘦肌熱，名柴胡散。

以上兩案，為何均加荊芥、防風(fēng)？

柴胡、荊芥、防風(fēng)，是后世常用的藥對，荊芥連翹湯、荊防敗毒散、十味敗毒散等方中均有如此組合，大多用于發(fā)熱、膚癢、身體痛為特征的疾病。加入小柴胡湯有加強(qiáng)祛風(fēng)散熱透邪的功效。Z案用了大劑量生石膏、連翹，是因為其甲狀腺腫大發(fā)硬。合用了半夏厚樸湯、枳殼、白芍，是因為患者焦慮不安、食欲不振，而且咽喉多痰、頸部疼痛。如伴有甲亢，多汗、口渴、心律快，還可合白虎湯。

亞甲炎后期，常常出現(xiàn)月經(jīng)量少或稀發(fā)，光用小柴胡湯是不夠的，需要合用當(dāng)歸芍藥散。此合方，本人簡稱柴歸湯。柴歸湯能夠消除疲勞感和惡風(fēng)怕冷感，并能夠增加月經(jīng)量，讓臉色紅潤、情緒高漲，是亞甲炎患者后期常用的調(diào)理方。                                         

                     （2016年6月11日）

本文由黃煌教授在“經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇”《黃煌醫(yī)話專欄》首發(fā)。

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