近期，中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志發(fā)表《紅斑鱗屑性皮膚病皮膚鏡診斷專家共識(shí)》一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。

皮膚鏡是一種無(wú)創(chuàng)檢查手段，具有放大作用，可以透過(guò)表皮角質(zhì)層，顯示表皮和真皮淺層的色素和血管結(jié)構(gòu)，與組織病理表現(xiàn)有一定對(duì)應(yīng)關(guān)系。皮膚鏡最初應(yīng)用于診斷色素性腫瘤，近年來(lái)皮膚鏡檢查已經(jīng)推廣到更廣泛的領(lǐng)域，如紅斑鱗屑性皮膚病、良性或惡性非色素性皮膚腫瘤、血管性疾病、感染性疾病、毛發(fā)及甲病等。

皮膚科最常見(jiàn)的以紅斑鱗屑為主要表現(xiàn)的皮膚病大多具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷，但對(duì)于不典型的病例，有時(shí)需要進(jìn)行組織病理學(xué)檢查明確診斷。

由于大多數(shù)紅斑鱗屑性皮膚病的病變主要發(fā)生于表皮和真皮淺層，具有色素及血管結(jié)構(gòu)的改變，近期國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道和臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)紅斑鱗屑性皮膚病，如銀屑病，濕疹/皮炎，脂溢性皮炎，玫瑰糠疹，扁平苔蘚及早期蕈樣肉芽腫等，具有特征性的皮膚鏡表現(xiàn)，皮膚鏡檢查在這些疾病中，能夠起到輔助診斷的作用，配合組織病理檢查的實(shí)施，能夠提高診斷的準(zhǔn)確率。

在皮膚鏡檢查前應(yīng)觀察皮損的數(shù)量、形態(tài)及分布，初步判斷疾病的性質(zhì)，即炎癥性或腫瘤性，色素性或非色素性。皮膚鏡檢查這類疾病時(shí)，首先判斷血管的形態(tài)，其次判斷血管的分布，最后判斷是否存在附加特征，最終做出診斷。

點(diǎn)狀血管 ( dotted vessel) 表現(xiàn)為密集排列的小的點(diǎn)狀結(jié)構(gòu); 小球狀血管 ( glomerular vessels ) 是點(diǎn)狀血管的一種特殊類型，表現(xiàn)為扭曲的血管成簇分布，似腎小球樣；發(fā)夾樣血管 ( hairpin-like vessels ) 表現(xiàn)為扭曲或彎曲的血管；環(huán)狀血管表現(xiàn)為閉合扭曲或者彎曲的血管；線狀血管 ( linear vessels ) 表現(xiàn)為水平方向的紅色線狀結(jié)構(gòu)。

分支狀血管 ( arborizing vessels ) 表現(xiàn)為直徑大的血管不規(guī)則的分支成極小的終末毛細(xì)血管；非典型血管 ( atypical vessels ) 表現(xiàn)為無(wú)法用特定血管形態(tài)描述的線狀或環(huán)形血管；細(xì)的短棒狀血管 ( fine shortlinear vessel ) 表現(xiàn)為細(xì)短的線狀血管; 精子樣血管結(jié)構(gòu) ( spermatozoa-like structures ) 為由點(diǎn)狀血管和細(xì)的弧形線狀血管組成的復(fù)合血管結(jié)構(gòu)，似「精子樣」; 紅斑 ( erythema ) 表現(xiàn)為粉紅色無(wú)血管的結(jié)構(gòu)，通常出現(xiàn)在皮損邊緣或消退區(qū) ( 圖 1)

圖 1 為部分血管結(jié)構(gòu)示意圖。上排從左至右依次是：點(diǎn)狀血管、小球狀血管、發(fā)夾樣血管、環(huán)狀血管；下排從左至右依次是：線狀血管、分支狀血管、非典型血管、精子樣血管

（1）對(duì)血管分布的描述，包括：一致性分布 ( regulardistribution) 、灶性分布 ( pathy distribution ) 、邊緣分布 ( peripheral distribution ) 、放射狀分布 ( radial distribution ) 等。

（2）附加特征

背景顏色：暗紅、鮮紅、淡紅、黃 色、橘黃色；鱗屑：顏色及分布；白色網(wǎng)紋( whitish striae) 、無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)、蜂窩狀色素網(wǎng) ( honeycombnetwork ) 、藍(lán)灰色點(diǎn)等；潰瘍，出血。

圖 2 為斑塊狀銀屑病皮膚鏡下可見(jiàn)亮紅色背景上一致性分布的點(diǎn)狀或小球狀血管，以及白色鱗屑 ( × 20)
圖 3 為環(huán)狀和發(fā)夾狀血管，黑色箭頭示環(huán)狀血管，黃色箭頭示發(fā)夾樣血管 ( × 50) 
圖 4 為斑塊狀銀屑病病理：表皮銀屑病樣增生，真皮乳頭可見(jiàn)擴(kuò)張的毛細(xì)血管 ( HE，× 100) 血管結(jié)構(gòu)的不同與擴(kuò)張的真皮乳頭毛細(xì)血管與皮膚鏡的相對(duì)角度有關(guān): 黑色箭頭所示方向可見(jiàn)點(diǎn)狀或球狀血管; 黃色箭頭所示方向可見(jiàn)環(huán)狀血管或發(fā)夾樣血管 ( × 40)

圖 5 為頭皮銀屑病皮膚鏡下可見(jiàn)亮紅色背景下一致性分布的點(diǎn)狀血管、球狀血管，以及白色鱗屑 ( × 20) 
圖 6 為銀屑病皮膚鏡下可見(jiàn)甲廓黃箭頭所示擴(kuò)張迂曲的毛細(xì)血管，可見(jiàn)甲下瘀血、以及甲板近端鱗屑 ( × 20)
圖 7 為頭皮銀屑病皮損外用糖皮質(zhì)激素后，皮膚鏡下可見(jiàn)點(diǎn)狀血管 ( 紅色箭頭) 以及皮損周邊明顯的紅色線狀血管 ( 黃色箭頭) ，提示早期皮膚萎縮 ( × 20)

圖 8 為慢性濕疹/皮炎皮膚鏡下可見(jiàn)暗紅色背景上灶性分布的點(diǎn)狀或球狀血管 ( × 20)
圖 9 為頭皮脂溢性皮炎皮膚鏡下可見(jiàn)分 支狀血管和非典型血管，明顯的毛囊周圍無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域 ( 黃色圓圈) ( × 50) 
圖 10 為面部脂溢性皮炎皮膚鏡下可見(jiàn)淡紅色背景，灶狀分布的非典型血管 ( 黑色箭頭) ，毛囊周圍淡黃色暈 ( 黃色箭頭) ( × 20)

圖 11 為玫瑰痤瘡皮膚鏡下可見(jiàn)紫紅色背景，均勻分布的多角形血管網(wǎng) ( × 20) 
圖 12 為玫瑰糠疹皮膚鏡下可見(jiàn)明顯的沿邊緣分 布的白色鱗屑 ( 領(lǐng)圈狀) ( × 20) 
圖 13 為扁平苔蘚進(jìn)展期皮損皮膚鏡下明顯的白色條紋，邊緣放射狀排列的線狀血管和點(diǎn)狀血管 ( × 20)

（1）銀屑病

具有特征性的皮膚鏡表現(xiàn)；皮膚鏡可 以用于銀屑病與濕疹、頭皮銀屑病與頭皮脂溢性皮炎的鑒別診斷；發(fā)現(xiàn)甲周及甲下的血管擴(kuò)張，出血及肉眼不可見(jiàn)的小膿皰，以及療效和副作用的觀察。

斑塊狀銀屑病皮膚鏡表現(xiàn) ( 圖 2、3 )

a.  血管形態(tài): 點(diǎn)狀血管、小球狀血管、發(fā)夾樣血管、環(huán)狀血管，出現(xiàn)環(huán)狀血管或發(fā)夾樣血管對(duì)于診斷有很高特異性；

b. 血管分布: 一致性分布；

c. 附加特征: 亮紅色背景、彌漫分布的白色鱗屑。

皮膚鏡下血管形態(tài)與病理的對(duì)應(yīng)關(guān)系 ( 圖 4 ) 

a. 血管結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)病理上表皮銀屑病樣增生，真皮乳頭擴(kuò)張的毛細(xì)血管，一直延伸到乳頭頂部；

b. 皮膚鏡與擴(kuò)張的真皮乳頭毛細(xì)血管垂直，顯示點(diǎn)狀或球狀血管；

c. 皮膚鏡與真皮乳頭毛細(xì)血管一定角度傾斜，顯示環(huán)狀或發(fā)夾樣的血管。

頭皮銀屑病皮膚鏡表現(xiàn) ( 圖 5 ) 

a.  與斑塊狀銀屑病皮膚鏡表現(xiàn)一致，毛囊周圍有受累；

b. 血管形態(tài)：點(diǎn)狀血管、小球狀血管、發(fā)夾樣血管、環(huán)狀血管，出現(xiàn)環(huán)狀血管或發(fā)夾樣血管對(duì)于診斷有很高特異性；

c. 血管分布：一致性分布；

d.  附加特征：亮紅色背景、彌漫分布的白色鱗屑和點(diǎn)狀出血。

銀屑病甲皮膚鏡表現(xiàn) ( 圖 6 ) 

a. 血管形態(tài)：甲下及甲周皮膚擴(kuò)張迂曲的毛細(xì)血管；

b. 血管分布：一致性分布；

c. 附加特征：甲碎裂、甲下膿皰、出血；

d. 甲板剝脫提示銀屑病病情嚴(yán)重，甲板近端出現(xiàn)鱗屑提示甲母質(zhì)受累。

紅皮病型銀屑病皮膚鏡表現(xiàn)表現(xiàn)與斑塊狀銀屑病類似。

皮膚鏡對(duì)于銀屑病治療有效性以及副作用的評(píng)估 ( 圖 7 )

a. 治療有效表現(xiàn)為血管結(jié)構(gòu)的減少 ( 點(diǎn)狀血管、發(fā)夾樣血管等 )：

b. 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的早期皮膚萎縮表現(xiàn)為斑塊區(qū)域內(nèi)或周邊出現(xiàn)紅色線狀血管。

（2）濕疹/皮炎

皮疹表現(xiàn)呈多形性，急性期和慢性期表現(xiàn)不一。

急性濕疹/皮炎的皮膚鏡表現(xiàn)

a.  皮膚鏡下可見(jiàn)紅斑；

b. 偶可見(jiàn)鱗屑。

慢性濕疹/皮炎等皮膚鏡表現(xiàn) ( 圖  8 )

a. 血管形態(tài): 點(diǎn)狀血管，球狀血管；

b. 血管分布：灶 性分布；

c. 附加特征: 黃色鱗屑呈灶性分布、暗紅色背景。

皮膚鏡對(duì)于斑塊狀銀屑病與慢性濕疹/皮炎的鑒別診斷的意義

a. 斑塊狀銀屑病表現(xiàn)為亮紅色背景下一致性分布的點(diǎn)狀血管或球狀血管，可見(jiàn)彌漫分布的白色鱗屑；

b. 慢性濕疹/皮炎表現(xiàn)為暗紅色背景下灶性分布的點(diǎn)狀或球狀血管，可見(jiàn)灶性分布的黃色鱗屑；

c. 如出現(xiàn)環(huán)狀血管或發(fā)夾樣血管，對(duì)于診斷銀屑病有很高的特異性 ( 分別為 91. 9% 和94.6%) 。

（3）脂溢性皮炎

典型皮疹表現(xiàn)為黃紅色斑片，上覆油膩性鱗屑或結(jié)痂。

頭皮脂溢性皮炎的皮膚鏡表現(xiàn) ( 圖 9 ) 

a. 血管形態(tài)：分支狀血管和非典型血管；

b.  血管分布：灶性分布; 

c. 附加特征：無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域，蜂窩狀色素網(wǎng); 

d.  無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域表現(xiàn)為白色或黃色的點(diǎn)狀無(wú)血管結(jié)構(gòu)的區(qū)域，位于毛囊周圍；

e.  蜂窩狀色素網(wǎng)表現(xiàn)為均質(zhì)的呈蜂窩樣分布的網(wǎng)狀色素，由相互連接的棕色色素環(huán)組成 ( 可能與合并脂溢性脫發(fā)有關(guān)) ; 

f.  血管結(jié)構(gòu)在組織病理上對(duì)應(yīng)真皮乳頭下方擴(kuò)張的毛細(xì)血管。

皮膚鏡在頭皮銀屑病與頭皮脂溢性皮炎鑒別診斷中的應(yīng)用

a.  頭皮銀屑病可見(jiàn)點(diǎn)狀血管、小球狀血管、環(huán)狀血管、發(fā)夾樣血管、白色鱗屑和點(diǎn)狀出血；

b. 頭皮脂溢性皮炎可見(jiàn)分叉血管、非典型血管、無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域和蜂窩狀色素網(wǎng)；

c. 分支狀血管對(duì)于診斷頭皮脂溢性皮炎具有很高的敏感度 ( 80%) 和特異度 ( 100%)；

面部脂溢性皮炎皮膚鏡表現(xiàn) ( 圖 10）

a. 血管形態(tài)：非典型血管

b. 血管分布：灶性分布

c. 附加特征：紅色或淡紅色背景，黃色鱗屑，毛囊周圍淡黃色暈，呈油滴樣外觀。

皮膚鏡對(duì)于面部脂溢性皮炎與玫瑰痤瘡鑒別診斷的意義

a. 面部脂溢性皮炎常見(jiàn)的皮膚鏡表現(xiàn)為紅色或淡紅色背景，灶性分布的非典型血管，毛囊周圍淡黃色暈

b. 玫瑰痤瘡在皮膚鏡下常表現(xiàn)為紫紅色背景，線狀分叉狀血管彌漫性分布組成多角形血管網(wǎng)，部分患者可見(jiàn)毛囊性膿皰 ( 圖 11) 。

（4）玫瑰糠疹皮膚鏡表現(xiàn)（圖 12）

a. 血管 形態(tài): 點(diǎn)狀血管、線狀血管

b. 血管分布: 灶性分布

c. 附加特征: 黃色背景、白色鱗屑呈邊緣分布 ( 領(lǐng)圈狀) 。

（5）扁平苔蘚 ( lichen planus ) 

典型皮損表現(xiàn)為紫紅色多角形扁平丘疹，其上常見(jiàn)白色網(wǎng)狀條紋。

進(jìn)展期皮損的皮膚鏡表現(xiàn) ( 圖 13 )

a. 血管形態(tài): 點(diǎn)狀血管、線狀血管

b. 血管分布:邊緣分布、放射狀分布

c. 附加特征: 暗紅色背景，白色網(wǎng)紋、即 Wickham 紋。

消退期皮損的皮膚鏡表現(xiàn)

a. 血管結(jié)構(gòu)減少或消失

b. 可見(jiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)

c. 伴有或不伴有白色網(wǎng)狀條紋 ( Wickham 紋 ) 。

特殊部位扁平苔蘚的皮膚鏡表現(xiàn)

a. 扁平苔蘚甲改變: 甲粗糙碎裂、點(diǎn)狀凹陷、甲變色、甲下線形出血、甲剝離、甲下角化、甲縱嵴、翼狀胬肉和無(wú)甲

b. 扁平苔蘚所致瘢痕性脫發(fā): 毛囊口缺失、毛囊周圍鱗屑、白點(diǎn)、藍(lán)灰色，有助于與盤狀紅斑狼瘡所致假性斑禿進(jìn)行鑒別，后者表現(xiàn)為分叉的血管、毛囊口減少和角栓。

皮膚鏡表現(xiàn)與組織病理的對(duì)應(yīng)關(guān)系

a. Wickham 紋對(duì)應(yīng)顆粒層楔形增厚、棘層肥厚及其上方致密的角化過(guò)度，中心包繞著末端汗管和末端毛囊

b. 藍(lán)灰色點(diǎn)狀或無(wú)結(jié)構(gòu)性色素沉著對(duì)應(yīng)真皮淺層噬色素細(xì)胞。

早期蕈樣肉芽腫 ( 斑片期和早期斑塊期) 的臨床表現(xiàn)亦為鱗屑性紅斑，臨床上極易誤診為其他有類似表現(xiàn)的炎癥性皮膚病，從而耽誤治療。早期蕈樣肉芽腫具有特征性的皮膚鏡表現(xiàn)，皮膚鏡檢查可作為初篩的手段，促成進(jìn)一步的組織病理學(xué)檢查。

（1）早期蕈樣肉芽腫的皮膚鏡表現(xiàn) ( 圖 14 )

圖 14 為早期蕈樣肉芽腫皮膚鏡下可見(jiàn)細(xì)的短棒狀血管，還可見(jiàn)一種由點(diǎn)狀血管和細(xì)的弧形線狀血管組成的血管結(jié)構(gòu)，似「精子樣」，稱精子樣血管結(jié)構(gòu) ( × 50)

a.  血管形態(tài): 細(xì)的短棒狀血管、點(diǎn)狀血管、精子樣血管結(jié)構(gòu)

b. 血管分布: 一致性分布或灶性分布

c. 附加特征: 橘黃色片狀區(qū)域、灶性分布的白色鱗屑、偶可見(jiàn)紫癜樣點(diǎn)

d. 精子樣血管結(jié)構(gòu)對(duì)于診斷本病有很高的特異性 ( 99.7%) ，但敏感性較低 ( 50.0%) 

（2）皮膚鏡在早期蕈樣肉芽腫和慢性濕疹/皮炎鑒別中的應(yīng)用 

a. 早期蕈樣肉芽腫表現(xiàn)為橘黃色區(qū)域上，一致性分布或灶性分布的細(xì)的短棒狀血管和精子樣血管結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)灶性分布的白色鱗屑

b. 慢性濕疹/皮炎表現(xiàn)為暗紅色背景下灶性分布的點(diǎn)狀或球狀血管，可見(jiàn)灶性分布的黃色鱗屑

c. 精子樣血管結(jié)構(gòu)對(duì)于診斷蕈樣肉芽腫有很高的特異性

皮膚鏡作為一種方便快捷且無(wú)創(chuàng)的診斷工具，可以顯示裸眼不可見(jiàn)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，因其觀察方向與病理切片不同，故可以作為病理檢查的補(bǔ)充。同時(shí)也需注意，不同炎癥性疾病皮膚鏡表現(xiàn)有很多重疊，皮膚鏡診斷需結(jié)合患者年齡、病史及皮損的臨床表現(xiàn)綜合判斷，必要時(shí)還需進(jìn)行組織病理檢查以確診。