ACC/AHA/HFSA指南更新給予的Ⅰ類(lèi)推薦：對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰患者（HFrEF），在抑制其腎素-血管緊張素系統(tǒng)的臨床方案中，推薦使用腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑（證據(jù)級(jí)別：A），或血管緊張素受體抑制劑（ ARB）（證據(jù)級(jí)別：A），或血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ ARNI）（證據(jù)級(jí)別：B-R）聯(lián)合基于循證醫(yī)學(xué)的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，以降低發(fā)病率與死亡率。

對(duì)ARNI的推薦主要基于PARADIGM（Prospective Comparison of ARNI With ACE to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity, PARADIGM）試驗(yàn)，該試驗(yàn)結(jié)果顯示，心血管死亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)降低20%，且不同亞組結(jié)果一致。

ACC/AHA/HFSA指南更新給出的I級(jí)推薦（證據(jù)級(jí)別：B-R）：對(duì)于已耐受適宜劑量ACEI或ARB的血壓正常、慢性癥狀性的HFrEF患者（紐約心臟協(xié)會(huì)[NYHA] II或III級(jí)），應(yīng)用ARNI替換ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率。

使用ARNI有發(fā)生低血壓、腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，并且有較低的可能性發(fā)生血管性水腫。關(guān)于ARNI的最佳滴定和耐受性需要臨床經(jīng)驗(yàn)提供進(jìn)一步的信息，尤其是血壓、伴隨HF的藥物治療的調(diào)整，以及罕見(jiàn)并發(fā)癥血管性水腫。

為了便于起始和滴定，經(jīng)批準(zhǔn)的ARNI有三種劑量可用，包括未在PARADIGM試驗(yàn)中測(cè)試的劑量。請(qǐng)參閱包裝說(shuō)明書(shū)上的使用說(shuō)明。

ACC/AHA/HFSA指南更新給出的I級(jí)推薦（證據(jù)級(jí)別：A）：對(duì)于目前或曾經(jīng)有慢性 HFrEF癥狀的患者，推薦使用 ACEI，以降低發(fā)病率與死亡率。因此，對(duì)于不適用于ARNI的患者，指南更新強(qiáng)烈建議對(duì)于各級(jí) HFrEF 繼續(xù)使用ACEI。

ACC/AHA/HFSA指南更新給出的I級(jí)推薦（A級(jí)證據(jù)）：對(duì)于目前或曾經(jīng)有慢性 HFrEF癥狀，且因咳嗽或者血管性水腫無(wú)法耐受 ACEI患者，推薦使用 ARB 類(lèi)藥物，以降低發(fā)病率與死亡率。目前沒(méi)有針對(duì) ARNI 與 ARB 類(lèi)藥物的對(duì)照研究，對(duì)于不適合使用 ACEI 或者 ARNI 藥物的患者，指南建議使用 ARB 類(lèi)藥物。

ACC/AHA/HFSA指南更新給出的III級(jí)推薦（危害）（證據(jù)級(jí)別：B-R）：ARNI不應(yīng)與ACEI同時(shí)應(yīng)用，或者距離ACEI最后一次用藥時(shí)間間隔至少36小時(shí)后使用。

ACC/AHA/HFSA指南更新給出的III級(jí)推薦（危害）（證據(jù)級(jí)別：C-EO）：ARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者。

ACC/AHA/HFSA指南更新給出的IIa級(jí)推薦（證據(jù)級(jí)別：B-R）：對(duì)于有癥狀（NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)）慢性穩(wěn)定性 HFrEF 患者（ LVEF ≤ 35%），遵循指南進(jìn)行治療后，包括應(yīng)用最大耐受劑量的β受體阻滯劑后靜息竇性心率≥70次/分，推薦應(yīng)用伊伐布雷定，以降低其心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。指南建議指出，鑒于β阻斷劑在降低死亡率方面有顯著的益處，在考慮應(yīng)用伊伐布雷定之前應(yīng)采用目標(biāo)劑量的β阻斷劑治療，直至最大劑量。值得注意的是，2月內(nèi)出現(xiàn)心梗的患者被排除在臨床研究之外。

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