不孕不育分為不孕癥和不育癥。育齡夫婦雙方同居一年以上，有正常性生活，沒(méi)有采用任何避孕措施的情況下，未能成功懷孕者稱不孕癥。雖能受孕但因種種原因?qū)е铝鳟a(chǎn)、死胎而不能獲得存活嬰兒的稱為不育癥。隨著年齡的增加，40 歲以后女性生育能力降低，因此盡早評(píng)估是十分必要的。

本文是 2015 年 ASRM 委員會(huì)發(fā)布的女性不孕癥診斷和評(píng)估的指南。我們建議 35 歲以上半年內(nèi)自然受孕失敗的女性進(jìn)行不孕癥診斷和評(píng)估，需要評(píng)估的情況包括以下方面（但不僅限于以下）：

1. 月經(jīng)過(guò)少或月經(jīng)不調(diào)病史；

2. 有已知的或疑似的子宮、輸卵管、腹膜病變或者子宮內(nèi)膜異位 III-IV 期；

3. 有已知的或疑似的配偶生育能力低下；

不孕不育的評(píng)估，應(yīng)在夫妻雙方同時(shí)進(jìn)行。女性若有妊娠意愿，可考慮進(jìn)行人工授精。

病史和體格檢查

診斷應(yīng)綜合評(píng)估患者的藥物使用史、生育史和家族史，再進(jìn)行徹底的體格檢查。相關(guān)病史應(yīng)包括以下內(nèi)容：

1. 不孕的時(shí)間，之前的評(píng)估和治療方法；

2. 月經(jīng)史（月經(jīng)初潮年齡、周期特點(diǎn)、存在的不適、痛經(jīng)程度）；

3. 妊娠史（妊娠次數(shù)、妊娠結(jié)局、活產(chǎn)率和相關(guān)的并發(fā)癥）；

4. 曾用的避孕方法；

5. 性生活頻率和性功能障礙；

6. 手術(shù)史（手術(shù)過(guò)程、適應(yīng)癥和結(jié)局）、是否住院治療、嚴(yán)重的疾病或損傷、盆腔炎癥性疾病或接觸性傳染史；

7. 甲狀腺疾病、溢乳、多毛癥、盆腔或腹部疼痛、性交痛；

8. 異常宮頸以及后續(xù)治療；

9. 曾用藥物和過(guò)敏史；

10. 家族史：出生缺陷、發(fā)育延遲、絕經(jīng)提前或不孕不育；

11. 職業(yè)暴露于已知的環(huán)境危害；

12. 吸煙、飲酒或使用毒品。

患者的體格檢查應(yīng)記錄以下指標(biāo)：

1. 體重、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓、脈搏；

2. 甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)，是否有壓痛；

3. 乳腺分泌物的特征；

4. 雄激素分泌過(guò)多現(xiàn)象；

5. 陰道或?qū)m頸分泌物；

6. 盆腔或腹部壓痛、器官腫大或存在腫塊；

7. 子宮的大小、形狀、位置和移動(dòng)性；

8. 附件腫塊或壓痛；

9. 直腸子宮陷窩腫塊、壓痛和結(jié)節(jié)。

卵巢功能

夫妻雙方不育癥和女性不孕癥中，排卵障礙分別占 15% 和 40%。排卵障礙會(huì)導(dǎo)致明顯的月經(jīng)紊亂（月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)），最常見(jiàn)的原因包括多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、體重增加或減少、劇烈運(yùn)動(dòng)、甲狀腺功能低下、高泌乳素血癥等。評(píng)估排卵功能的方法包括：

1. 月經(jīng)史。對(duì)于大多數(shù)有排卵的女性來(lái)說(shuō)，月經(jīng)周期是有規(guī)律可循的，一般在 21-35 天。研究表明，一定程度的月經(jīng)周期和周期長(zhǎng)度的變化是完全正常的。子宮異常出血、月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)患者，一般不需要無(wú)排卵的特殊診斷測(cè)試。

2. 連續(xù)基礎(chǔ)體溫（BBT）測(cè)量。BBT 提供了一種簡(jiǎn)單和廉價(jià)的評(píng)估排卵功能方法。根據(jù)周期監(jiān)測(cè) BBT，可發(fā)現(xiàn)排卵一般發(fā)生在連續(xù)基礎(chǔ)體溫檢測(cè)出現(xiàn) 7 天體溫上升的時(shí)間內(nèi)。但 BBT 因可靠性缺乏，故而不作為排卵功能評(píng)估的最佳或首選方法。

3. 血清孕酮測(cè)定：為可靠的、客觀排卵檢測(cè)方法。在正常變化的范圍內(nèi)，血清孕酮檢測(cè)一般在下一次月經(jīng)來(lái)臨前約 1 周時(shí)，而不是在任何一個(gè)特定時(shí)間。孕酮濃度大于 3 mg/ml 提供可靠證據(jù)，可推定近期排卵。（不通順）

4. 尿黃體生成素（LH）。周期中 LH 水平激增發(fā)生在排卵前 1-2 天，測(cè)試可能會(huì)產(chǎn)生假陽(yáng)性和假陰性的結(jié)果。

5. 子宮內(nèi)膜活檢（EBM）?？梢粤私庾訉m內(nèi)膜組織的分泌情況，分泌由孕酮刺激產(chǎn)生，從而意味著排卵。傳統(tǒng)組織學(xué)定期內(nèi)膜活檢長(zhǎng)期以來(lái)被視為評(píng)價(jià)黃體功能和診斷黃體期缺陷（LPD）的「金標(biāo)準(zhǔn)」。

6. 經(jīng)陰道超聲：可顯示優(yōu)勢(shì)卵泡的大小和數(shù)量，同時(shí)臨床醫(yī)師可以通過(guò)卵泡的生長(zhǎng)情況、卵泡是否破裂、黃體內(nèi)部回聲出現(xiàn)和直腸子宮陷窩積液等來(lái)推定是否排卵和黃體的形成情況。

7. 激素測(cè)定：血清促甲狀腺激素（TSH）和催乳素測(cè)定可確定甲狀腺疾病和高泌乳素血癥，這兩類(lèi)疾病可能需要特殊的治療。女性閉經(jīng)，通過(guò)血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平測(cè)量，可鑒別下丘腦性閉經(jīng)（低或正常 FSH，低雌二醇）和卵巢早衰（高 FSH，低雌二醇），以確定是否需要外源性促性腺激素刺激促排卵或輔助生殖技術(shù)。

如果女性接受治療并且成功促排卵后 3-6 個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)仍不能成功妊娠，則需要進(jìn)一步評(píng)估后選擇其他的治療方法。

卵巢儲(chǔ)備

卵巢儲(chǔ)備從始基卵泡的數(shù)量和質(zhì)量上反應(yīng)生殖的潛力。卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）導(dǎo)致生育能力的降低。我們通常采用月經(jīng)周期第 3 天的血清 FSH 和雌二醇測(cè)定、克羅米芬興奮試驗(yàn)（CCCT）、竇卵泡數(shù)（AFC）統(tǒng)計(jì)和苗勒管激素（AMH）濃度來(lái)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備的情況。單任何測(cè)試結(jié)果即使較差也不意味著不能懷孕。

1. 血清 FSH 和雌二醇測(cè)定：月經(jīng)周期第 2-4 天血清 FSH 水平測(cè)量可反映卵巢儲(chǔ)備。高水平（＞10-20 IU / L）可認(rèn)定為受孕失敗。（再改下）

2. 克羅米芬興奮試驗(yàn)（CCCT）：分別在克羅米酚治療前后測(cè)定血清 FSH 水平?？肆_米芬刺激后 FSH 濃度升高，反映卵巢儲(chǔ)備功能降低。

3. 竇卵泡計(jì)數(shù)。竇卵泡計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)雙側(cè)卵巢中直徑在 2-10 mm 的有兩個(gè)空腔的卵泡。竇卵泡數(shù)小于 3-6 個(gè)，可認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能降低。

4. 血清苗勒管激素（AMH）水平：AMH<1 ng/mL 可認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能降低。

子宮異常

子宮異?？煞譃樾螒B(tài)異常和功能異常，這兩者都可以導(dǎo)致女性不孕癥。子宮的評(píng)估的方法如下：

1. 超聲、3D 超聲和核磁共振：可檢測(cè)子宮肌瘤、子宮和卵巢先天畸形。

2. 子宮輸卵管造影：可對(duì)宮腔的大小和形狀進(jìn)行測(cè)定，以確定是否存在發(fā)育異常以及是否存在其他原因引起的子宮病變而導(dǎo)致不孕。

3. 經(jīng)陰道子宮超聲檢查。

4. 宮腔鏡：宮腔鏡作為一種經(jīng)濟(jì)微創(chuàng)的診斷和治療方法，對(duì)于子宮的評(píng)價(jià)起著重要的作用。

輸卵管通暢性

輸卵管疾病是導(dǎo)致女性不孕的重要原因，需要特別注意。精確的診斷和有效的治療需要以下多種方法：

1. 子宮輸卵管造影：輸卵管造影可以觀察到輸卵管近端和遠(yuǎn)端的阻塞情況，顯示峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎。但近端阻塞情況需要進(jìn)一步評(píng)估，需排除輸卵管、子宮肌層收縮或短暫的輸卵管位置改變所產(chǎn)生的偽影。

2. 輸卵管生理鹽水氧氣造影超聲顯像：可判斷輸卵管的通暢情況。

3. 腹腔鏡和輸卵管通色素法：以檢測(cè)輸卵管近端或遠(yuǎn)端梗阻為主。

4. 宮腔鏡檢查。

5. 衣原體抗體檢測(cè)：衣原體感染已被證明可能與輸卵管疾病相關(guān)，

腹膜因素

腹膜因素如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔或附件粘連都可能會(huì)導(dǎo)致女性不孕。

1. 經(jīng)陰道超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)無(wú)法識(shí)別的盆腔病變，如子宮內(nèi)膜異位癥。輕度子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育的影響較小。大多數(shù)不孕的女性都是因?yàn)榇嬖趪?yán)重的附件粘連以及其他危險(xiǎn)因素，如盆腔疼痛、中度或重度內(nèi)異癥、盆腔感染或手術(shù)史等。

2. 腹腔鏡檢查能最清楚地檢查到患者的腹膜疾病癥狀和危險(xiǎn)因素。

女性不孕的診斷評(píng)估包括詳細(xì)的病史情況和體格檢查。除此之外，還應(yīng)對(duì)其男性伴侶的進(jìn)行評(píng)估。年齡在 35 歲以下的女性，一年內(nèi)未采取任何避孕措施仍不能自然受孕，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行不孕癥的相關(guān)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)癥治療。35 歲以上接受過(guò)治療且能成功排卵的女性，6 個(gè)月內(nèi)無(wú)避孕措施但仍無(wú)法自然受孕，可以考慮進(jìn)行輔助生殖。

編輯：高瑞秋

婦產(chǎn)君有話說(shuō)

1.監(jiān)測(cè)排卵過(guò)程中，性激素六項(xiàng)有何意義？

2.排卵障礙有哪三種類(lèi)型？