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2012 年第 67 題 內(nèi)科學(xué) A 型題

急性有機(jī)磷中毒的下列臨床表現(xiàn)中，能提示中度中毒的是

A. 出汗、流涎

B. 嘔吐、腹瀉

C. 胸背部肌肉顫動(dòng)

D. 瞳孔縮小

題目解析

1. 膽堿酯酶（AChE）可水解乙酰膽堿（ACh），有機(jī)磷農(nóng)藥是一種膽堿酯酶抑制藥，因此其中毒后導(dǎo)致乙酰膽堿不能被水解，從而持續(xù)發(fā)揮作用，機(jī)體出現(xiàn)乙酰膽堿中毒的表現(xiàn)（膽堿能危象）。

2. 乙酰膽堿激動(dòng) M-膽堿能受體（M-R）將導(dǎo)致毒蕈堿樣癥狀（M 樣癥狀），表現(xiàn)為心臟的「四負(fù)效應(yīng)」（心傳導(dǎo)減慢、心率減慢、心肌收縮能力下降、心輸出量減少）、平滑肌收縮（如胃腸道平滑肌、支氣管平滑肌、瞳孔括約肌、睫狀肌等收縮）、腺體分泌增加（如汗腺、唾液腺等分泌增加）。

3. 乙酰膽堿激動(dòng) N-膽堿能受體（N-R）將導(dǎo)致煙堿樣癥狀（N 樣癥狀），其中 N₂-R 興奮后表現(xiàn)為肌肉持續(xù)顫動(dòng)，最后肌肉出現(xiàn)麻痹（如呼吸肌麻痹）；N₁-R 興奮后表現(xiàn)為兒茶酚胺釋放增多（血壓增高、心律失常等）。

本題中 A 選項(xiàng)的出汗、流涎即為汗腺、唾液腺等腺體分泌增加；

B 選項(xiàng)的嘔吐、腹瀉即為消化道平滑肌收縮后導(dǎo)致消化道活動(dòng)過度加強(qiáng)所致；

D 選項(xiàng)的瞳孔縮小即為瞳孔括約肌收縮所致。這些都是乙酰膽堿作用于 M-R 所發(fā)生的癥狀，當(dāng)僅有 M 樣癥狀時(shí)為有機(jī)磷農(nóng)藥輕度中毒；

C 選項(xiàng)的胸背部肌肉顫動(dòng)是乙酰膽堿激動(dòng) N-R 所導(dǎo)致的 N 樣癥狀，當(dāng)開始出現(xiàn) N 樣癥狀時(shí)，提示有機(jī)磷農(nóng)藥為中度中毒。

本題可參考《內(nèi)科學(xué)》人衛(wèi) 8 版教材 P886。

本題答案

C

考點(diǎn)講解

【2016 年大綱 內(nèi)科學(xué)（二）消化系統(tǒng)疾病和中毒 14. 有機(jī)磷中毒的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和治療】

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當(dāng)前瀏覽器不支持播放音樂或語(yǔ)音，請(qǐng)?jiān)谖⑿呕蚱渌麨g覽器中播放 28:51 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 來(lái)自醫(yī)學(xué)生考研

一、概述（含《生理學(xué)》內(nèi)容）

1. 凡是能夠釋放乙酰膽堿（ACh）的神經(jīng)纖維稱為膽堿能神經(jīng)。比如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng)的節(jié)前纖維、大多數(shù)副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維。

（1）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢支配骨骼肌，兩者形成神經(jīng)-肌接頭結(jié)構(gòu)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放的 ACh 將作用于終板膜（骨骼肌細(xì)胞膜與突觸前膜相對(duì)應(yīng)的部分）上的 N₂ 型膽堿能受體，從而導(dǎo)致骨骼肌收縮。

（2）自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)，它們從中樞到支配的效應(yīng)器過程中會(huì)經(jīng)歷一次神經(jīng)元的換元，因此有節(jié)前纖維、節(jié)后纖維之分。自主神經(jīng)的節(jié)前纖維都釋放 ACh，將作用于換元的神經(jīng)元上面的 N₁ 型膽堿能受體，從而導(dǎo)致該神經(jīng)元興奮，以便沖動(dòng)能繼續(xù)向節(jié)后纖維傳導(dǎo)。

（3）大多數(shù)副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維都是釋放 ACh，可作用于心肌、平滑肌、腺體等效應(yīng)器。

ACh 作用于心肌將導(dǎo)致心臟的「四負(fù)效應(yīng)」（心傳導(dǎo)減慢、心率減慢、心肌收縮能力下降、心輸出量減少）；作用于平滑肌將導(dǎo)致平滑肌發(fā)生收縮（如胃腸道平滑肌、支氣管平滑肌、瞳孔括約肌、睫狀肌等收縮）；作用于腺體將導(dǎo)致腺體分泌增加（如汗腺、唾液腺等分泌增加）。

有少部分副交感神經(jīng)末梢不釋放 ACh，而是釋放嘌呤、血管活性腸肽等神經(jīng)遞質(zhì)。例如胃的容受性舒張由迷走神經(jīng)所控制，但此時(shí)迷走神經(jīng)末梢釋放血管活性腸肽。

（4）少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維釋放 ACh，這部分交感神經(jīng)稱為交感膽堿能神經(jīng)，例如支配汗腺分泌增加、支配骨骼肌血管舒張的這部分交感神經(jīng)都是交感膽堿能神經(jīng)。而大多數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維都是釋放的去甲腎上腺素（NA/NE）、腎上腺素（Adr）。

2. 膽堿能神經(jīng)釋放的 ACh 作用于相應(yīng)的效應(yīng)器發(fā)揮作用，神經(jīng)末梢與效應(yīng)器之間都形成突觸的結(jié)構(gòu)，ACh 發(fā)揮完作用后將被突觸后膜上的膽堿酯酶（AChE）分解為乙酸和膽堿從而失活，這樣有利于突觸后膜接受下一次新的刺激。

3. 有機(jī)磷農(nóng)藥主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚黏膜吸收入血，然后分布于全身各器官，以肝臟內(nèi)濃度最高。有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶結(jié)合形成磷酸化膽堿酯酶，導(dǎo)致膽堿酯酶失活，ACh 不能被水解從而持續(xù)的發(fā)揮作用，因此機(jī)體出現(xiàn)了 ACh 中毒的表現(xiàn)（膽堿能危象）。

擴(kuò)展：

《生物化學(xué)》，有機(jī)磷農(nóng)藥能抑制膽堿酯酶，稱為酶的抑制劑；

有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶呈共價(jià)結(jié)合，用透析、超濾等方法不可去除，稱為不可逆性抑制劑；

有機(jī)磷農(nóng)藥只會(huì)與膽堿酯酶活性中心的絲氨酸殘基上的必需基團(tuán)羥基（-OH）發(fā)生結(jié)合，稱為專一性抑制劑。

綜上，有機(jī)磷農(nóng)藥為膽堿酯酶的不可逆性專一性抑制劑。

二、臨床表現(xiàn)

1. 急性中毒的表現(xiàn)

（1）ACh 激動(dòng) M-R 導(dǎo)致毒蕈堿樣（M 樣）癥狀，表現(xiàn)為心臟的「四負(fù)效應(yīng)」、平滑肌收縮、腺體分泌增加。

睫狀肌收縮 → 懸韌帶松弛 → 晶狀體變凸 → 晶狀體屈光度變大 → 物象前移。

瞳孔括約肌收縮 → 瞳孔縮小。

胃腸道平滑肌收縮 → 胃腸道活動(dòng)加強(qiáng)（過強(qiáng)可導(dǎo)致嘔吐、腹瀉）。

支氣管平滑肌收縮 → 支氣管痙攣。

泌尿道平滑肌收縮 → 泌尿系統(tǒng)活動(dòng)加強(qiáng)（過強(qiáng)可導(dǎo)致小便失禁）。

記憶：

M 樣癥狀是 ACh 激動(dòng) M-R 所導(dǎo)致的，而阻斷 M-R 將導(dǎo)致與之相反的癥狀，阿托品就是一種 M-R 阻斷藥，因此應(yīng)用阿托品后的常見表現(xiàn)（瞳孔散大、心率加快、口干無(wú)汗等）與 M 樣癥狀正好相反。

（2）ACh 激動(dòng) N-R 導(dǎo)致煙堿樣（N 樣）癥狀。

N₂-R 興奮后表現(xiàn)為肌肉持續(xù)顫動(dòng)，最后肌肉出現(xiàn)麻痹（如呼吸肌麻痹）；

N₁-R 興奮后表現(xiàn)為兒茶酚胺釋放增多（血壓增高、心律失常等）。

3. 中樞內(nèi)的 ACh 蓄積還可引起一系列的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如腦水腫、昏迷、抽搐等。

4. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者呼出氣體有大蒜味，還可出現(xiàn)一些結(jié)膜充血、過敏性皮炎等局部損害。

擴(kuò)展：

酮癥酸中毒患者呼出氣體有爛蘋果味，氰化物中毒有苦杏仁味。

2. 遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病

（1）一般在中毒癥狀消失后的 2～3 周出現(xiàn)，患者膽堿酯酶活力正常，而神經(jīng)靶酯酶（NTE）出現(xiàn)異常。

（2）患者主要表現(xiàn)為肢體末端肌肉萎縮、下肢癱瘓。

（3）該病多見于中度毒類、高毒類的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

注意：

對(duì)硫磷屬于劇毒類；甲基對(duì)硫磷、敵敵畏屬于高毒類；樂果、敵百蟲屬于中度毒類；氯硫磷屬于低毒類的有機(jī)磷農(nóng)藥。

3. 中間綜合征

（1）一般在中毒后的 1～4 天出現(xiàn)，患者膽堿酯酶活力明顯降低（<>

（2）患者經(jīng)治療后膽堿能危象消失、意識(shí)清醒，但突然出現(xiàn)呼吸肌麻痹，多與膽堿酯酶復(fù)能藥用量不足有關(guān)，此時(shí)應(yīng)立即機(jī)械通氣，肌注膽堿酯酶復(fù)能藥、并持續(xù) 2～3 天。

（3）該病多見于高毒類的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

三、輔助檢查

1. 血膽堿酯酶活力測(cè)定

（1）膽堿酯酶活力測(cè)定是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒確診的最佳檢查，正常人為 100%。

（2）膽堿酯酶活力及臨床表現(xiàn)有助于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷分級(jí)：

2. 尿有機(jī)磷農(nóng)藥代謝物測(cè)定

（1）對(duì)硫磷可在體內(nèi)代謝為對(duì)硝基酚，敵百蟲可在體內(nèi)代謝為三氯乙醇。

（2）尿中檢測(cè)出對(duì)硝基酚或三氯乙醇有助于診斷相應(yīng)農(nóng)藥的中毒。

四、治療

1. 迅速清除毒物

（1）對(duì)于口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，應(yīng)使用清水、2% 碳酸氫鈉、或 1/5000 的高錳酸鉀溶液洗胃。

注意：

敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉洗胃（否則會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿鼜?qiáng)的敵敵畏）；

對(duì)硫磷中毒禁用高錳酸鉀洗胃（否則會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿鼜?qiáng)的對(duì)氧磷）。

（2）立即將患者撤離現(xiàn)場(chǎng)，清除未被機(jī)體吸收的毒物。

2. 緊急復(fù)蘇

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最常見的死因是呼吸肌麻痹、肺水腫導(dǎo)致的呼吸衰竭，要采取緊急復(fù)蘇，如清除呼吸道內(nèi)分泌物，應(yīng)用機(jī)械通氣等保持呼吸道通暢。

3. 運(yùn)用解毒藥

（1）原則

早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)應(yīng)用。

回顧：

抗結(jié)核藥的運(yùn)用原則是早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程應(yīng)用。

（2）解毒藥包括膽堿酯酶復(fù)能藥和膽堿受體阻斷藥

膽堿酯酶復(fù)能藥

首選氯解磷定，其可恢復(fù)膽堿酯酶的活性，并能作用于外周的 N₂-R，因而能有效解除煙堿樣（N 樣）癥狀，但對(duì) M 樣癥狀和中樞性呼吸抑制作用無(wú)明顯影響。

膽堿受體阻斷藥

M 膽堿受體阻斷藥（外周性抗膽堿藥）：例如阿托品、山莨菪堿，其可阻斷外周的 M-R，因而可緩解 M 樣癥狀，但對(duì) N 樣癥狀無(wú)效。

N 膽堿受體阻斷藥（中樞性抗膽堿藥）：例如東莨菪堿、苯那辛、丙環(huán)定，其可阻斷中樞的 M-R、N-R，因而主要用于改善中樞癥狀。

注意：

N 膽堿受體阻斷藥實(shí)際上阻斷的是中樞的 M-R 和 N-R，而阻斷外周的 N-R 主要是膽堿酯酶復(fù)能藥。

（3）阿托品化

使用阿托品后，患者可出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、口干、無(wú)汗、心率加快（90～100 次/分）、顏面潮紅、肺部濕羅音消失等表現(xiàn)，稱為「阿托品化」，提示阿托品已經(jīng)達(dá)到治療劑量，此時(shí)應(yīng)減量或停用。

注意：

若患者出現(xiàn)瞳孔明顯擴(kuò)大、尿潴留、中樞癥狀（抽搐昏迷、煩躁不安、神志模糊）等表現(xiàn)，此時(shí)為「阿托品中毒」，應(yīng)立即停用阿托品。

4. 運(yùn)用鎮(zhèn)靜藥

可適當(dāng)使用地西泮等鎮(zhèn)靜藥，其可預(yù)防由驚厥引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)性損傷。

思考題

在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，為什么要足量的運(yùn)用膽堿酯酶復(fù)能藥？

今天讓我們一起來(lái)回顧下「物質(zhì)代謝中的能量計(jì)算」第二節(jié)，同時(shí)精講班更新了生化專題中的「物質(zhì)代謝中的循環(huán)匯總」第一節(jié)，點(diǎn)擊「閱讀原文」報(bào)名學(xué)習(xí)吧。