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心室肥大包括左心室肥大與左室擴(kuò)大、右心室肥大與右室擴(kuò)大及雙側(cè)心室肥大與雙側(cè)心室擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖是診斷心室肥大的金標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)心電圖表現(xiàn)出來(lái)的心室肥大患者仍有重要意義：（1）心電圖顯著左心室肥大伴有ST段下降者，心臟事件發(fā)生率高；（2）心電圖檢查對(duì)心尖部肥厚性心肌病的早期診斷具有特異性。（3）心室肥大合并束支傳導(dǎo)阻滯或不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯并發(fā)室性心律失常發(fā)生率高。（4）左心室肥大合并異常深的Q波，提示心肌病變；（5）右心室肥大伴前壁導(dǎo)聯(lián)ST段下降，提示右室受損等。 ★ 右 心 室 肥 大 右心室重量增大，稱為右心室肥大。先心病如房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、原發(fā)性肺動(dòng)脈高血壓癥使右心室負(fù)荷增重，引起右心室肥大，肺心病等也常引起右心室肥大。擴(kuò)張型心肌病常引起右室擴(kuò)大。 右心室肥大對(duì)心電活動(dòng)的影響機(jī)制與左心室肥大不同。生理情況下，左室壁比右室壁厚約2～3倍，左心室肥大主要引起“量”的變化。右心室肥大就不同了，主要引起QRS向量向下、向右、向前，QRS環(huán)并無(wú)明顯增大。輕度右心室肥大，向右向前的向量可被左室除極向量所抵消，右心室肥大或右室擴(kuò)大的心電圖特征被抵消。心電圖上診斷右心室肥大的敏感性較左心室肥大低，一旦出現(xiàn)右心室肥大圖形，診斷右心室肥大的準(zhǔn)確性比左心室肥大高。 心電圖右心室肥大圖形的產(chǎn)生機(jī)制有多種解釋，主要有以下3種學(xué)說(shuō)： （一）右心室肥大向量學(xué)說(shuō) （二）右心室肥大學(xué)說(shuō) （三）心臟順鐘向轉(zhuǎn)位學(xué)說(shuō) 1.QRS電軸右偏 右室肥大最大QRS向量環(huán)位于右下方，額面導(dǎo)聯(lián)幾乎無(wú)例外地發(fā)生程度不同的QRS電軸右偏，一般﹥110°。右心室肥大的程度越嚴(yán)重，QRS電軸右偏越顯著。 2.QRS波形改變 （1）肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)波形相似，多呈rS或QS型。S波明顯增深。aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大﹥0.5mV，呈qR、QR或R型。呈QR型者，Q/R比例﹤1.0；呈RS型者，R/S﹥1.0。部分右心室肥大患者，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波，酷似左心室肥大圖形。與左心室肥大不同之處在于，右心室肥大患者，RⅢ﹥RⅡ；而左心室肥入患者，RⅡ﹥RaVF﹥RⅢ（圖1）。 （2）胸壁導(dǎo)聯(lián)：V1、V2或V3R導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大，通常大于l.0mV，呈Rs、R、qR、qRs或rsR'型。V4～V6導(dǎo)聯(lián)呈顯著順鐘向轉(zhuǎn)位圖形，S波顯著增深，呈rS、RS或QS型。 部分右心室肥大患者：V1～V6均呈rS型或QS型，后者酷似廣泛前壁心肌梗死波形。 3.右室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)VATV1﹥30ms。 4.繼發(fā)性ST-T改變肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS高電壓者，ST段下降，T波雙向或倒量。胸壁導(dǎo)聯(lián)：V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降，T波負(fù)正雙向或倒量。R波增大越顯著，ST-T改變?cè)矫黠@。 圖1 下壁與前側(cè)壁電壓異常增大的右室肥大 女性，17歲。先心病，二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全。雙側(cè)心室肥大，以右室肥大為顯著。QRS電軸右偏，RⅡ=2.9mV，RⅢ=3.8mV，RaVF=3.1mV，V6的R=4.0mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置 分型 1.根據(jù)心電圖特征分型 （1）輕度右心室肥大：①Q(mào)RS電軸輕度右偏；②V1呈rS或rsR'型，V5導(dǎo)聯(lián)呈RS或Rs型；③RaVR不一定大于0.5mV，Q/RaVR不一定﹤1.0；④V1～V6均呈rS型或QS型，呈順鐘向轉(zhuǎn)位圖形。 此型見于房間隔缺損、肺氣腫、肺心病所致的輕度右心室肥大。心導(dǎo)管檢查右室壓力輕度增高，肺動(dòng)脈壓力正?；蜉p度增高，為心臟手術(shù)適應(yīng)征（圖2）。 （2）中度右心室肥大：①Q(mào)RS電軸中度右偏；②V1呈Rs或RS型，V4～V6呈RS或rS型。呈中度順鐘向轉(zhuǎn)位圖形。 （3）重度右心室肥大：①Q(mào)RS電軸重度右偏；②Ⅰ、aVL呈rS或QS型；③V1或V2呈qR型，有時(shí)呈R型；④V4～V6呈rS或QS型，呈重度順鐘向轉(zhuǎn)位圖形，有時(shí)V1～V6均呈以R波為主的波形（圖3、圖4）。 此型可由各種先心病、肺心病發(fā)展而來(lái)。心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈壓力重度增高，極嚴(yán)重者將失去心臟手術(shù)機(jī)會(huì)。 圖2 右室肥大合并不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 女性，27歲。先心病，房間隔缺損。竇性心律，QRS電軸96°，V1呈rsR'型，QRS時(shí)限0.10s，右室肥大合并不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯
女性，18歲。先心病，室間隔缺損。竇性心律，PⅡ=0.30mV，右房肥大，Ⅰ、aVL出現(xiàn)異常Q波，QRS時(shí)限0.11s，V1呈R型右室肥大
男性，34歲。先心病，室間隔缺損，肺動(dòng)脈高壓。PⅡ=0.30mV，右心房肥大，QRS電軸162°，V1導(dǎo)聯(lián)R=1.3mV，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增深，右心室把大，V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，QT間期0.36s 2.根據(jù)右室負(fù)荷增重的情況而分型 （1）收縮期負(fù)荷增重型 見于肺動(dòng)脈狹窄和肺動(dòng)脈高壓癥等。此型由于右室射血受阻而致收縮期負(fù)荷增重，心室肌發(fā)生代償性肥大。心電圖特征：V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常高大R波，呈Rs、R、qR或qRs型，右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段下降，T波倒置（圖5）。
男性，5歲。先心病，肺動(dòng)脈瓣重度狹窄，右心房與右心室肥大，左心房與左心室偏小，心電圖示竇性心律，V2導(dǎo)聯(lián)P=0.50mV，右房肥大，QRS電軸145°，V1呈qR型，V2導(dǎo)聯(lián)R=6.3mV，ST段V2～V5下斜型下降0.20?0.35mV，T波倒置深，右室收縮期負(fù)荷增重，超聲心動(dòng)圖顯示左室偏小，V5導(dǎo)聯(lián)R波增大，反應(yīng)的是右室肥大的向量
（2）舒張期負(fù)荷增重型 見于房間隔缺損、三尖瓣閉鎖等。右室舒張期回心血量增多，使右室舒張期壓力增高而擴(kuò)張。早期游離壁擴(kuò)張可不伴有右心室肥大。病情繼續(xù)進(jìn)展形成整個(gè)右室肥大，晚期室上嵴也肥大，該部最后除極結(jié)束。心向量改變?cè)跈M面表現(xiàn)最清楚。起始QRS向量運(yùn)行正常，隨后變?yōu)槟骁娤蜣D(zhuǎn)位，QRS終未向量向右向前，投影在V1導(dǎo)聯(lián)形成RsR'型，呈完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形（圖6）。 圖6 右房肥大——舒張期負(fù)荷增重型 女性，27歲，房間隔缺損，輕度肺動(dòng)脈高壓，右室肥大。V1呈rsR'型，V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右室舒張期負(fù)荷增重 1.QRS電軸右偏 額面QRS電軸大于110°。 2.肢體導(dǎo)聯(lián)?、賏VR導(dǎo)聯(lián)R≥0.50mV；②Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R增高﹥2.0mV，RⅢ﹥RaVF﹥RⅡ。 3.胸壁導(dǎo)聯(lián) ①V1或V3R有高大R波≥0.l0mV，V1的R﹥0.10mV。呈RS、Rs、R、qR、qRs或rsR'型。②V5、V6導(dǎo)聯(lián)R/S比例小于1.0。 4.右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST-T改變 V1～V3或V3R導(dǎo)聯(lián)ST段下降，T波倒置或雙向。 5.先天性P波或肺性P波 右心室肥大常伴有因右房壓力增高所致右房肥大的圖形。先心病患者出現(xiàn)高大P波，稱為“先天性P波”，肺心病患者的高大P波，又有“肺性P波”之稱。 6.V1的VAT﹥30ms。 （一）右心室肥大與左后分支阻滯的鑒別
（二）右心室肥大與垂位心的鑒別表
（三）右心室肥大與不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的鑒別 房間隔缺損引起的右心室肥大圖形，雖然很像不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，但與其并不完全相同：①右心室肥大QRS電軸明顯右偏；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯電軸正常。②V1導(dǎo)聯(lián)波形很相似，均呈rsR'型，而V5、V6導(dǎo)聯(lián)則可不同，右心室肥大者，S波增深；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯者，S波略增寬，但不增深。 （四）右心室肥大與SⅠ、SⅡ、SⅢ現(xiàn)象的鑒別 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)均有深的S波，呈rS型或RS型者，稱為SⅠ、SⅡ、SⅢ現(xiàn)象。確切的機(jī)制尚未闡明，胸壁導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)高大R波，與右心室肥大時(shí)的情況不同，X線、超聲心動(dòng)圖無(wú)右心室肥大，也無(wú)右室負(fù)荷增重的病因。 |
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