《傷寒論》之太陽溫病證及治法

369藍(lán)田書院 2016-06-22

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太陽病是外感病的初期階段，由風(fēng)寒外邪侵襲人體肌表所致。因其病位在表，故又稱表證。《傷寒論》第1條說：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。一指出了太陽病的臨床基本特征。太陽病根據(jù)感邪的性質(zhì)、體質(zhì)的強(qiáng)弱不同，又可分為三種不同的證型：即太陽中風(fēng)證、太陽傷寒證和太陽溫病證。前二者是感受風(fēng)寒之邪所致，后者則是感受溫?zé)嶂岸l(fā)。雖然《傷寒論》對(duì)外感病的辨治是詳于寒而略于溫，但對(duì)溫病的病因、主證、治療方藥及誤治變證等亦均有針對(duì)性論述，只是還未被世人所能深刻認(rèn)識(shí)之。鑒于此，本文茲對(duì)《傷寒論》太陽溫病證作一膚淺探討。

經(jīng)方古籍

講述經(jīng)典的故事......

1.太陽溫病證的概念

《傷寒論》第6條說：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！赋鎏?span>溫病之癥候特點(diǎn)。溫病，是感受溫?zé)嶂岸l(fā)生的外感疾病。溫?zé)嵬庖u體表，肺衛(wèi)受邪，同樣會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、脈浮等太陽病表證。但溫?zé)嶂爱吘古c風(fēng)寒之邪不同，它具有溫?zé)岬奶攸c(diǎn)，且易傷津液，故起病之初，即會(huì)在發(fā)熱的同時(shí)出現(xiàn)口渴，而不惡寒。

但從臨床實(shí)踐看，溫病初期，邪在衛(wèi)分階段，也有惡寒，只不過是程度輕、時(shí)間短罷了。試想，即使邪熱熾盛的陽明病，在初起階段也會(huì)表現(xiàn)有短暫的惡寒(183條)，何況是太陽溫病的表證?故此處所說的“不惡寒”，是惡寒少的意思，并非一點(diǎn)不惡寒，否則就不能稱“太陽病“了。或許從113條更能證實(shí)這一說法，該條云：“形作傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火必譫語。弱者發(fā)熱脈浮，解之當(dāng)汗出愈。'從口渴、發(fā)熱、脈浮等癥狀和用汗法治療看，本證當(dāng)屬太陽溫病證，而“形作傷寒”，是指本證有類似于傷寒的惡寒、身痛等癥狀，也就是說太陽溫病也會(huì)有明顯的惡寒表現(xiàn)。至于這里出現(xiàn)“弱脈”，乃是與傷寒“緊脈’’對(duì)舉而言，意在說明感受的是溫?zé)嶂岸秋L(fēng)寒之邪，所以，雖“形似傷寒”，但“脈不弦緊而弱”，同時(shí)出現(xiàn)“弱者必渴”、“弱者發(fā)熱”、“脈浮”等癥象，使人一看便知是太陽溫病證而非其它。因此，治用辛涼發(fā)汗即可獲愈。

總之，太陽溫病屬于廣義的傷寒范圍，《傷寒論》舉出其癥候特點(diǎn)，以與狹義傷寒相鑒別，它是太陽病的主要證型之一，是太陽病不可或缺的重要組成部分。

2. 太陽溫病證的證治

太陽溫病初起，治當(dāng)以辛涼解表，切忌用麻黃、桂枝等辛溫發(fā)汗之劑。然而不少學(xué)者認(rèn)為，《傷寒論》只談及溫病的概念，而未論及辛涼解表之治法或給出辛涼解表之方藥，這種認(rèn)識(shí)有失偏頗。筆者認(rèn)為，《傷寒論》第27條之“桂枝二越婢一湯證’’即是對(duì)太陽溫病證的論治。該條云：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯?！北緱l所述既非誤治，又非邪氣久郁，而是在太陽病一開始即見發(fā)熱惡寒，熱多寒少，即發(fā)熱重、惡寒輕的特點(diǎn)。

本證敘證過簡(jiǎn)，若以方測(cè)證，還當(dāng)有心煩、口渴等癥狀。太陽病，見發(fā)熱重，惡寒輕，心煩，口渴者，既非太陽傷寒證，又非太陽中風(fēng)證，而是太陽溫病證，符合第6條所說“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”的臨床特征。由此可知，本證當(dāng)屬太陽溫病證之范疇，為太陽溫病之輕證，乃感受溫?zé)嶂八隆?/span>故其治不可與風(fēng)寒在表等同而純施以辛溫發(fā)散之劑，但以解除肺衛(wèi)之郁熱為要，用解肌祛邪又兼有辛涼之性的桂枝二越婢一湯，最為適宜。

“脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”一段，應(yīng)移至條文最后，此為倒裝句法。微，略微之意。脈微弱，即脈象稍微有弱勢(shì)，代表邪氣有入里傷正之征象。此無陽之“陽”，作“表’’解，無陽，即沒有表證。正如成無己所說：“表證罷則無陽”。如果溫?zé)嶂耙巡辉诒矶肜?，脈由浮或浮數(shù)轉(zhuǎn)為略弱，又見口渴喜飲、身熱、乏力等里熱傷氣耗陰之癥狀者，則斷不可再用發(fā)汗之法，而宜清熱益氣養(yǎng)陰為治。

桂枝二越婢一湯為桂枝湯與越婢湯之合方，即取桂枝湯兩份、越婢湯一份相合而成，且制小其劑。方用桂枝湯解肌祛邪，用越婢湯辛涼清解，一改辛溫發(fā)汗為辛涼解表，適用于溫?zé)嵊舳舴涡l(wèi)之太陽溫病初起，證見發(fā)熱重，惡寒輕，口微渴，心煩，咽喉疼痛，脈浮或浮數(shù)者。本方實(shí)為中醫(yī)辛涼解表治法之肇源，為后世溫病學(xué)派創(chuàng)制辛涼解表之大法奠定了基礎(chǔ)。劉渡舟先生指出：“桂枝二越婢一湯，即桂枝湯與越婢湯的合方，也可以說是桂枝湯加麻黃、石膏，并制小其劑而成。用桂枝湯加麻黃解表開郁，用石膏清陽郁之熱。因用量較輕，發(fā)汗解表之力較弱，故仍屬小汗方之范疇。當(dāng)表寒部分化熱，證見熱多寒少，麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯都不宜用時(shí)，只能選此方辛以透表、涼以清熱，因此，帶有一定的辛涼解表之意。’’(《傷寒論詮解·辨太陽病脈證并治法上》)此論不僅切中27條之本意，而且頗符臨床之實(shí)際。

3. 太陽溫病證在溫病學(xué)說形成和發(fā)展過程中的意義

《傷寒論》對(duì)太陽溫病及其變證的論述，使后世對(duì)外感溫?zé)嶂暗陌l(fā)病過程、證候特點(diǎn)和傳變規(guī)律有了一些初步的認(rèn)識(shí)，為后世溫病學(xué)說的形成和發(fā)展奠定了理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)。

其一，《傷寒論》將溫病納入到傷寒的范疇，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》有關(guān)“傷寒”理論的實(shí)踐與發(fā)展，揭示了溫病的發(fā)病途徑與傷寒、中風(fēng)一樣，都是感受了自然界的六淫之邪所致，是外感疾病的一種，這對(duì)后世溫病學(xué)家認(rèn)識(shí)溫病的病因和進(jìn)行溫病的分類，都產(chǎn)生了重大的影響。

其二，《傷寒論》對(duì)溫病初期的主證進(jìn)行了精練的概括，指出口渴、不惡寒等熱化津傷的癥狀是太陽溫病的證候?qū)W特點(diǎn)，同時(shí)也是與中風(fēng)、傷寒鑒別的眼目，這對(duì)后世分類治療外感病、治療太陽溫病當(dāng)與傷寒、中風(fēng)有別等具有原則性的指導(dǎo)作用。

其三，《傷寒論》對(duì)溫病誤用辛溫發(fā)汗、攻下、火療等導(dǎo)致的變證進(jìn)行了論述，提示治療溫病當(dāng)遠(yuǎn)辛溫、避火邪、慎攻下，時(shí)時(shí)顧護(hù)津液為要旨，并創(chuàng)制“桂枝二越婢一湯'用于治療“發(fā)熱惡寒，熱多寒少'之證，這為后世創(chuàng)制辛涼清解、辛涼發(fā)汗等治法奠定了基礎(chǔ)。

其四，《傷寒論》對(duì)太陽溫病的“風(fēng)溫'變證從發(fā)病、臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行了較詳細(xì)的闡發(fā)，揭示出溫病發(fā)展過程中不同階段的證候特征及溫?zé)嵝皻庵虏〉奶?/span>點(diǎn)，如溫?zé)嵋讉?、耗氣、入血、?dòng)風(fēng)及下劫肝腎之陰等，這對(duì)后世溫病學(xué)家提出以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證為主體的辨證體系有很大的啟發(fā)作用。

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